Os coronavírus são uma grande família de vírus que infectam diferentes espécies de animais, incluindo o homem, camelos, gado, gatos e morcegos. Eles consistem em um núcleo de material genético cercado por um envelope com espículas de proteínas em formato de coroa à microscopia, aspecto que deu origem ao nome coronavírus, em 1965. Os primeiros coronavírus em humanos foram isolados em 1937 e, mais recentemente, foram registrados surtos e epidemias causados pelas variantes conhecidas como SARS-CoV e MERS-CoV, responsáveis pela Síndrome Respiratória Aguda Grave, em 2003, e pela Síndrome Respiratória do Oriente Médio, em 2014, respectivamente.

O novo coronavírus que estamos lidando agora, pela semelhança genética com o coronavírus da SARS-CoV de 2003, recebeu o nome SARS-CoV-2. A doença causada pelo SARS-CoV-2 foi chamada de COVID-19. A sigla vem do inglês - COronaVIrus Desease, do ano de 2019. O coronavírus se dissemina rápido, podendo resultar em muitos casos de doença e hospitalização em um curto período e pode ocorrer em dois cenários:

Essas informações estão no curso Manejo da infecção causada pelo novo coronavírus - Módulo 1.

Classificação dos casos no contexto indígena

Conforme abordamos no Módulo 3, a partir de março, quando o Ministério da Saúde decreta transmissão comunitária em todo território nacional, as equipes de atenção primária à saúde são orientadas a utilizar a abordagem sindrômica, não exigindo mais a identificação do agente etiológico, conforme o Protocolo de Manejo Clínico do Coronavírus (COVID-19) na Atenção Primária - versão 9. Nesse sentido, o foco passa a ser a vigilância da Síndrome Gripal (SG) e Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). A Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI) tem publicado diversos documentos com informações e orientações quanto à vigilância da COVID-19 nos territórios indígenas, que daremos destaque nessa aula.

Com a evolução da COVID-19, os critérios de definição de caso mudaram ao longo dos meses. O documento mais recente, até a elaboração desse curso, é Informe Técnico nº 7 de 10 de agosto de 2020.

ATENÇÃO: este é o fluxograma alternativo, seguindo critérios do Protocolo de Manejo Clínico do Coronavírus (COVID-19) na Atenção Primária - versão 9 e do Guia de Vigilância Epidemiológica, que consideramos que fortalece as medidas de vigilância no contexto indígena

Monitoramento dos contatos próximos

Considerando a importância que, após a detecção de um caso suspeito ou confirmado, se proceda a busca ativa dos contatos, deve-se atentar para as seguintes definições:

• Contato próximo de casos suspeitos
  • Uma pessoa que teve contato físico direto (por exemplo, apertando as mãos);
  • Uma pessoa que tenha contato direto desprotegido com secreções infecciosas (por exemplo, gotículas de tosse, contato sem proteção com tecido ou lenços de papel usados e que contenham secreções);
  • Uma pessoa que teve contato frente a frente por 15 minutos ou mais e a uma distância inferior a 1 metro;
  • Uma pessoa que esteve em um ambiente fechado (por exemplo, sala de aula, sala de reunião, sala de espera do hospital etc.) por 15 minutos ou mais e a uma distância inferior a 1 metro;
  • Um profissional de saúde ou outra pessoa que cuide diretamente de um caso de COVID-19 ou trabalhadores de laboratório que manipulam amostras de um caso de COVID-19 sem Equipamento de Proteção Individual (EPI) recomendado, ou com uma possível violação do EPI;
  • Um passageiro de qualquer tipo de transporte (aeronave, carros, barcos…) sentado no raio de dois assentos de distância (em qualquer direção) de um caso confirmado de COVID-19; seus acompanhantes ou cuidadores e os tripulantes que trabalharam na seção da aeronave em que o caso estava sentado.
• Contato domiciliar
  • Uma pessoa que resida na mesma casa/ambiente. Devem ser considerados os residentes da mesma casa, colegas de dormitório, creche, alojamento, etc.

Fonte: Adaptado de Informe Técnico n0 7/2020 - SESAI / Ministério da Saúde

ATENÇÃO: Consideramos que no contexto indígena, deve-se ampliar o rigor das recomendações com vistas a minimizar os riscos de transmissão do SARS-CoV-2, tais como manter distanciamento mínimo de 2 metros, e considerar que a definição de contato domiciliar em alguns contextos particulares, deve incluir as pessoas que residam em uma mesma habitação coletiva, ou até mesmo todos os moradores de uma aldeia, quando for o caso de comunidades indígenas pequenas e com grande convívio coletivo.

Recomendamos que se deve monitorar os contatos próximos quanto a sinais e sintomas num período de 14 dias, nos quais devem permanecer em isolamento.

Cada um dos dois cenários tem orientações de conduta específicas, a depender da capacidade local para executar as ações de vigilância e monitoramento, devendo ser adotada a abordagem sindrômica em todas as situações, ou seja, avaliação clínica da Síndrome Gripal (SG) e da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Confira no quadro.

Recomendações sugeridas para as ações de vigilância das EMSI, de acordo com o cenário encontrado

• Ausência de transmissão da COVID-19 na aldeia
  • Vigilância ativa diária da SG e SRAG em todos os domicílios. Se for detectado um paciente com sintomas respiratórios, deve-se realizar o manejo do caso e indicar o isolamento por 14 dias, tanto para o paciente quanto para os contatos próximos. Nessa situação, a EMSI deverá realizar monitoramento permanente do caso. Recomenda-se realizar testagem para confirmar o caso.
  • Sugere-se que todos os contatos próximos sejam identificados rapidamente, avaliados por uma equipe de saúde, testados, isolados e monitorados por até 14 dias.
  • Todos os indígenas que vierem de fora da aldeia e apresentarem sintomas, não devem entrar nas aldeias. Eles devem permanecer, preferencialmente, fora da aldeia, até que a suspeita da doença seja descartada por exame ou se conclua, por alta médica, o isolamento de 14 dias.
  • Todos os indígenas que vierem de fora da aldeia e não apresentarem sintomas, devem permanecer em isolamento domiciliar por 7 dias.

  Cenários de transmissão do Protocolo de Manejo Clínico da Infecção pelo Novo Coronavírus (COVID-19) na Atenção Primária à Saúde, adaptados às particularidades da saúde indígena.

  Fonte: Adaptação do Informe Técnico nº 7/2020 - SESAI /Ministério da Saúde

• Transmissão local ou sustetada da COVID-19 na aldeia
  • Isolamento imediato do caso suspeito/confirmado, e de todos os moradores assintomáticos do domicílio. Os casos devem manter distância dos demais moradores da aldeia. Recomenda-se o uso de máscara para evitar a transmissão.
  • Necessidade de intensificar as medidas de proteção individual, como etiqueta respiratória, distanciamento de pelo menos 1 metro e higienização das mãos.
  • Manter a vigilância ativa e busca de casos de SG e SRAG na aldeia.

  Sugere-se que todos os contatos próximos sejam identificados rapidamente, avaliados por uma equipe de saúde, testados, isolados e monitorados por até 14 dias.

  Cenários de transmissão do Protocolo de Manejo Clínico da Infecção pelo Novo Coronavírus (COVID-19) na Atenção Primária à Saúde, adaptados às particularidades da saúde indígena.

  Fonte: Adaptação do Informe Técnico nº 7/2020 - SESAI /Ministério da Saúde

ATENÇÃO: Consideramos que no contexto indígena, deve-se ampliar a rigorosidade dos critérios, tais como recomendar distanciamento mínimo de 2 metros, e que a suspensão do isolamento domiciliar deve ser feita após 14 dias E após 72 horas de REMISSÃO dos sintomas. Também consideramos fundamental a articulação das estratégias de busca ativa de contatos. Fizemos a junção das orientações para os cenários de Transmissão local ou sustentada pois as condutas a serem seguidas são as mesmas.

A vigilância e a informação em saúde são estratégicas ao monitoramento da situação de saúde e da pandemia, sendo ainda fundamentais para a tomada de decisão oportuna. Portanto, deve-se investir na qualificação e agilidade da informação. As EMSI devem ser treinadas para realizar a vigilância, priorizando a participação dos Agentes de Saúde Indígena, Saneamento e Saúde Bucal, e outros membros da comunidade, para detectar precocemente casos suspeitos e monitorar a evolução dos casos.

A organização da vigilância deve priorizar a busca ativa de casos suspeitos baseada em critérios clínicos (Síndrome Gripal e SRAG), desde que não haja impedimento de ordem sociocultural (como isolamento voluntário) ou se avalie que a busca ativa poderá impor risco adicional de introdução do vírus na comunidade. Entende-se que se deve privilegiar a participação comunitária na vigilância, sobretudo onde é recomendada a restrição de entrada de pessoas e equipes.

Outra estratégia fundamental é o rastreamento de contatos de casos suspeitos e/ou confirmados, nas primeiras 48 horas após a notificação do caso. É possível que um contato esteja infectado e seja assintomático ou pré-sintomático, podendo transmitir a infecção para outras pessoas.

A vigilância deve ser preferencialmente ativa (quando a situação epidemiológica e geográfica permitir, inclusive utilizando estratégias de monitoramento remoto por rádio, telefone ou internet) e priorizar caso sintomáticos e seus contatos. (linha abaixo) Recomendamos que o rastreamento de contatos com o exame RT-PCR não se restrinja aos contatos de casos confirmados laboratorialmente, mas se aplique a todos os contatos de casos confirmados por qualquer critério (clínico-epidemiológico, clínico-imagem, clínico). Sem esse rastreamento, a probabilidade de interrupção da cadeia de transmissão é menor, o que aumenta o risco de surtos em comunidades indígenas.

No vídeo, o professor Andrey Cardoso fala sobre a vigilância comunitária e a busca ativa como forma de otimizar as estratégias de vigilância no contexto indígena.

Também se deve proceder a investigação dos casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) não hospitalizados e óbito na comunidade, para a melhor compreensão da pandemia e adoção de medidas pertinentes para evitá-los. Todos os esforços devem ser empreendidos para confirmar laboratorialmente as formas graves de doença.

Os casos de Síndrome Gripal (SG) e de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) que não se encaixem nos critérios de clínico-epidemiológico de definição de COVID-19, deverão ser registrados de acordo com o preconizado no Protocolo de Vigilância da Influenza. O ambiente de notificação é o Notifica SUS e está acessível no endereço http://notifica.saude.gov.br

Diagnóstico laboratorial

Cada DSEI deve estabelecer um fluxo bastante claro de testagem, incluindo fases da doença em que se deve realizar a coleta, tipo de diagnóstico laboratorial recomendado, necessidade de retestagem, e testagem de contatos assintomáticos de casos confirmados.

Os resultados dos testes devem ser interpretados por profissionais treinados e mesmo em caso de resultado negativo, deve-se considerar a possibilidade de confirmação por outros critérios, como o clínico, clínico-epidemiológico e clínico-imagem.

A indisponibilidade de teste não é impedimento para a tomada de decisão sobre medidas de proteção individual e coletivas, que devem ser apoiadas, neste caso, em critérios clínicos e epidemiológicos.

O teste RT-PCR, por meio da coleta de swab nasofaríngeo, é considerado o padrão-ouro no diagnóstico da infecção viral, dessa forma, deve ser prioritário o seu uso para diagnóstico laboratorial. Diante da possibilidade de desconforto da técnica de coleta dos swabs nasofaríngeos, falta de insumos ou recusa do uso do swab, tem-se discutido a viabilidade do diagnóstico RT- PCR da amostra de saliva. O RT-PCR é o teste laboratorial indicado para o diagnóstico de pacientes sintomáticos na fase aguda da doença (preferencialmente, entre o 3º e 7º dia da doença).

Os testes rápidos sorológicos (IgM e IgG) não identificam a presença do vírus, mas dos anticorpos contra ele. Nesse tipo de exame, pode ocorrer proporção elevada de resultados falsos-positivos, sendo sua performance dependente do momento da doença em que a coleta do exame é realizada, da prevalência da doença na comunidade, entre outros aspectos. Os testes rápidos sorológicos podem ser úteis para estimar a soroprevalência de anticorpos na comunidade e acompanhar a evolução da infecção na população, mas não são indicados para o diagnóstico individual e nem para conclusões acerca da situação de imunidade individual (se o anticorpo é neutralizante) e de sua duração. Por isso, mesmo que o resultado desse teste seja positivo, o paciente deve ser orientado a continuar com as medidas de proteção. A aplicação desse teste deve ocorrer a partir do 8º (oitavo) dia do início dos sintomas, de forma que se pode considerar que é um exame de detecção tardia. Ademais, o Ministério da Saúde alerta que a “ausência de padronização dos kits, os diferentes antígenos e métodos utilizados para a detecção dos anticorpos, bem como o desenho dos estudos de avaliação do desempenho diagnóstico dos testes, resultam em heterogeneidade nos valores de sensibilidade, especificidade”.

O Teste rápido de Antígeno tem se aprimorado e os últimos relatórios da OMS indicam que o mesmo atende requisitos de desempenho de ≥80% de sensibilidade e ≥97% da especificidade em comparação com um ensaio de referência RT-PCR, e pode ser uma boa alternativa onde o RT-PCR não está disponível, como em áreas remotas. Os resultados positivos do Teste de Antígeno de múltiplos suspeitos são altamente sugestivos de um surto do COVID-19 e permitirão uma implementação precoce de medidas de controle de infecção. No entanto, sempre que possível, todas as amostras que dão resultados positivos do Teste de Antígeno devem ser transportadas para laboratórios com a capacidade de realização de teste RT-PCR para confirmação. Podem ser utilizados para diagnóstico na fase aguda da doença (janela do 2º ao 7º dia após início dos sintomas), mas o Ministério da Saúde o indica quando da indisponibilidade dos testes moleculares ou quando este for negativo (ex.: coleta inapropriada ou fora da fase aguda da doença).

Recomenda-se a testagem de outros vírus respiratórios, em especial o Influenza, e RSV em crianças, entre outros, a fim de realizar diagnóstico diferencial, particularmente onde ainda não houve confirmação de circulação do SARS-CoV-2.

Vigilância da COVID-19 no trânsito dos Trabalhadores do SASI-SUS

Diante da necessidade de manutenção das atividades de rotina e da vigilância e assistência à COVID-19, é fundamental a continuidade da entrada de trabalhadores do SASI-SUS nos territórios indígenas. Na aula 1 do Módulo 3, destacamos várias medidas para o monitoramento clínico, testagem e afastamento dos trabalhadores. Destacamos que em 13 de agosto foi divulgado o documento “PROTOCOLO SANITÁRIO DE ENTRADA EM TERRITÓRIOS INDÍGENAS” da Sesai, do qual destacamos as seguintes orientações:

ATENÇÃO: Diante da vulnerabilidade dos povos indígenas, e indicação da ANVISA que os critérios podem ser mais rigorosos diante do contexto local, recomendamos que a suspensão do isolamento domiciliar deve ser feita após 14 dias E após 72 horas de REMISSÃO dos sintomas.

Considerando os panoramas internacional e nacional, a chegada da pandemia da COVID-19 nos povos e territórios indígenas no Brasil gerou extrema preocupação. Considerando as vulnerabilidades dessa população, as estratégias de enfrentamento e a aplicação dos conceitos epidemiológicos de isolamento e quarentena devem ser necessariamente pensadas para cada contexto, sendo sugerido maior rigor nos critérios e medidas a serem adotados nesses contextos.

No caso de populações residentes em áreas remotas e isoladas, as autoridades e as comunidades devem limitar ao máximo a entrada e saída de pessoas das Terras Indígenas, evitar a entrada de pessoas infectadas com o Sars-CoV-2 nas áreas, por meio de testes laboratoriais, e fazer isolamento de indígenas em trânsito, tanto dos assintomáticos não testados por 7 dias, ou de indígenas sintomáticos com suspeita ou doença confirmada por 14 dias, antes de retornarem para suas áreas. Idealmente, deveria haver teste laboratorial, preferencialmente de RT-PCR ou teste de antígeno, para todos indígenas que retornem às suas áreas.

No caso das aldeias com maior proximidade e contato com os centros urbanos, as estratégias podem ser ainda mais desafiadoras, e se assemelham às condições vivenciadas por comunidades das periferias das grandes cidades brasileiras. Diante da impossibilidade de realizar o isolamento e quarentena, uma alternativa possível é promover isolamento em espaços específicos nas aldeias ou fora delas, como escolas, além da distribuição ampla de kits de prevenção individuais - com máscaras, sabão, luvas, utensílios de uso pessoal - e o que mais for necessário.

Em ambas as situações, deve-se ressaltar a importância das ações de Segurança Alimentar e de apoio para o acesso aos Auxílios Emergenciais, visando minimizar as necessidades de deslocamentos aos centros urbanos, e por conseguinte diminuindo os riscos de exposição. Veja mais sobre esse assunto na aula Aspectos históricos e as multivulnerabilidades dos povos indígenas.

A partir dos dados disponibilizados pela SESAI, foi observado, nos primeiros 6 meses de pandemia no país, alguns desafios na vigilância da COVID-19 evidenciados pelo baixo número de casos suspeitos nos DSEI, a despeito da frequência crescente de casos confirmados em algumas localidades, algo sugestivo de problemas de vigilância. Um problema adicional é o possível atraso na atualização de critérios de confirmação de caso e sua efetiva adoção pelo nível local, bem como os desafios para implementação da testagem laboratorial para confirmação de casos. Nesse sentido, a priorização de testes rápidos sorológicos para confirmação individual de casos não é a estratégia recomendada. Cabe reforçar que o padrão ouro para teste laboratorial para diagnóstico individual de COVID-19 é o RT-PCR, o que exige providências no sentido de qualificar trabalhadores e estabelecer fluxos e logística para sua execução. Destaca-se a importância da busca ativa de casos e seus contatos com base na vigilância sindrômica, para a antecipação das medidas de isolamento e monitoramento de casos, minimizando assim os impactos da COVID-19.

No contexto indígena, consideramos que os critérios e definições indicados nos Informes Técnicos da Sesai podem ser mais rigorosos, aumentando a sensibilidade dos critérios de suspeita de COVID-19, como por exemplo, definindo que a presença de apenas um sinal ou sintoma componente da definição de Síndrome Gripal já seja suficiente para considerar este caso como suspeito e proceder sua investigação laboratorial. Esse procedimento aumenta a probabilidade de detectar precocemente a circulação viral em locais em que ela ainda não foi confirmada. Por isso, também indicamos ao longo do conteúdo diversas recomendações adicionais às orientações oficiais - como a suspensão do isolamento domiciliar deve ser feita após 14 dias E após 72 horas de REMISSÃO dos sintomas.

Nas ações de atenção primária para o controle da pandemia nas comunidades, torna-se fundamental o treinamento das Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena para realização de vigilância ativa da Síndrome Gripal e Síndrome Respiratória Aguda Grave, por meio de visitas domiciliares regulares e verificação de sinais e sintomas e testagem quando indicado, disseminação junto aos moradores de informações qualificadas e culturalmente adequadas sobre formas de prevenção individual, isolamento domiciliar, alerta sobre aglomerações, como reuniões, cultos, etc., e medidas de controle e prevenção da disseminação do vírus nas unidades de saúde. Esses temas foram abordados no Módulo 3 deste curso. Se precisar relembrar, acesse o Módulo.

Chegamos ao final da aula. Nela, você viu os modos de transmissão do novo coronavírus; conheceu a classificação dos casos de COVID-19 em povos indígenas; as estratégias de monitoramento para casos suspeitos, confirmados e contatos da COVID-19 no contexto indígena; e os protocolos de vigilância da COVID-19 na entrada em território indígena dos trabalhadores do SASI-SUS.

Na próxima aula, você vai ver os procedimentos para notificação de casos e a importância dos dados atualizados.