Módulo 1 | Aula 2

Enfrentamento da COVID-19
No contexto dos povos indígenas

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Módulo 1 - Aula 2

Pluralismo médico e a Organização do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena

Nesta aula, vamos falar sobre a diversidade de sistemas médicos nos territórios indígenas, a partir da perspectiva da Antropologia da Saúde; apresentaremos a trajetória das ações de saúde direcionadas aos indígenas e a organização do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, com destaque para o princípio da atenção diferenciada. No contexto da COVID-19, temos que reconhecer que os aspectos socioculturais devem ser considerados aos elaborarmos estratégias de prevenção da doença ou nas formas de cuidado.

Ao final, você vai ser capaz de:

  • Conhecer conceitos de pluralismo médico, sistemas médicos e itinerários terapêuticos.
  • Conhecer o histórico das ações de saúde direcionadas aos povos indígenas.
  • Descrever a organização do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SASI-SUS) e o princípio de atenção diferenciada.
  • Identificar os desafios para o SASI-SUS no contexto da pandemia.

Os materiais de referência dessa aula são o capítulo 2 e 3 do texto Vigilância alimentar e nutricional para a saúde Indígena (Fiocruz/ENSP) e texto 1 da Unidade II “Saúde, Doença e Atenção nos Territórios Indígenas”.

Pluralismo médico nos territórios indígenas

A diversidade sociocultural dos povos indígenas, que abordamos na primeira aula, também se expressa em termos de saúde. Desde a década de 1970, as pesquisas na área de antropologia da saúde apontam para a necessidade de investigar o papel dos valores culturais, o contexto socioeconômico, as estruturas familiares, o gênero e a idade no processo de adoecimento e busca por cuidado de saúde (Alves e Souza, 1999). Esses estudos nos mostram que toda sociedade e grupo social possui conhecimentos e práticas de saúde.

O antropólogo e médico Arthur Kleinman propôs que, em todas as sociedades, as atividades de cuidado à saúde são mais ou menos interrelacionadas e constituem um sistema cultural especial - o que ele chamou de "sistema de cuidados da saúde".

Segundo Kleinman (1980), a estrutura da oferta de recursos de saúde é baseada em três setores, que se sobrepõem:

Setores do sistema de cuidado

Em diferentes contextos socioculturais, diferentes sistemas de cuidado (ou sistemas médicos) podem estar atuando simultaneamente. A utilização alternada ou simultânea dos diferentes setores do sistema de cuidados caracteriza o que se denomina de pluralismo médico, sendo que são principalmente articulados pelos próprios sujeitos na busca por cuidado.

O estudo dos sistemas e da interação dos três setores permite analisar a oferta e a busca por saúde em um dado contexto local.

Esses sistemas médicos possuem noções de corpo, medidas preventivas, ações de promoção da saúde, reconhecimento de sintomas, denominações de doenças, meios de diagnósticos e, claro, formas de tratamento.

Documentário - Kumuã: os especialistas de cura do Alto Rio Negro

Em geral, os sistemas médicos dos povos indígenas são chamados pelos não indígenas de “medicina tradicional”, “xamanismo” ou “pajelança”.

É importante que se saiba que cada etnia tem o nome próprio para seus terapeutas e práticas de cura. Veja, por exemplo, mais sobre os Kumuã: especialistas de cura do Alto Rio Negro

Canal Amazônia Real - YouTube

O reconhecimento e a percepção de sinais e sintomas são determinantes do comportamento do doente em relação à doença, assim como do grupo social em relação ao doente. Há, portanto, uma “construção cultural” sobre a doença que independe do diagnóstico médico.

A cultura está associada à saúde de diferentes formas, por exemplo, nos cuidados com o corpo e com a higiene, na alimentação, e em outros elementos sociais vão repercutir nas condições de saúde.

O que é cultura

É “aquela totalidade complexa que inclui conhecimento, crença, arte, lei, moral, de costume e quaisquer outras capacidades e hábitos adquiridas pelo homem como membro da sociedade”. Edward Burnett Tylor (1884)

Dessa forma, também os grupos sociais têm conhecimentos e práticas sobre o que deve ser feito no caso de adoecimentos. A interpretação do sofrimento de uma pessoa e o reconhecimento dos sinais de uma doença também são processos culturais, e cada sistema médico tem um processo de identificação e diagnóstico das doenças.

Bem Viver na Perspectiva dos Povos Indígenas e Quilombolas

Recentemente tem ganhado destaque as reflexões dos povos indígenas a partir do “bem viver”, para explicar suas concepções de saúde e bem-estar. O tema foi discutido em mesa redonda, no 8º Congresso Brasileiro de Ciências Sociais e Humanas em Saúde (Abrasco).

Por isso, quando as equipes de saúde atuam nos territórios indígenas precisam reconhecer que os saberes e práticas de saúde dos serviços da medicina ocidental compõem mais um dos recursos aos quais as famílias e comunidades irão recorrer diante de uma necessidade de saúde. E isso ocorrerá também no contexto da pandemia.

A primeira instância de cuidados em saúde ocorre no contexto familiar e na vizinhança, que usam seus conhecimentos e experiências anteriores para identificar o problema e propor uma resolução. Isso pode envolver a automedicação, seja pelo uso de medicamentos caseiros ou de medicamentos industrializados, ou a realização de práticas específicas. Com isso, muitos problemas de saúde são manejados e resolvidos pelas próprias famílias e comunidades, mas caso avaliem necessário podem buscar especialistas locais ou profissionais de saúde.

E, no contexto indígena, isso pode envolver um pajé, um raizeiro, uma parteira, um rezador ou outro especialista local. Acionar o Agente Indígena de Saúde (AIS) - ou outro profissional da Equipe Multidisciplinar de Saúde Indígena (EMSI) - é uma alternativa a mais, que vai se basear em experiências anteriores da família. Ele vai ser acionado à medida que a família percebe que esses profissionais têm recursos para determinado problema - ou quando não se encontrou solução usando outras formas de atenção. No contexto indígena, um problema de saúde não diz respeito somente ao indivíduo que apresenta sintomas, mas de toda família ou da comunidade. Por vezes, a solução do problema envolve acionar, também, a coletividade, pessoas distantes, ou ainda realizar rituais.

A melhor estratégia para se conhecer o uso dos diferentes sistemas médicos é conversar com as pessoas e pedir para elas contarem a história da sua doença e falarem sobre sua percepção sobre o diagnóstico, os recursos que utilizou e como avaliou a resposta.

Quando conversamos com uma pessoa indígena sobre um problema ou situação de saúde, devemos pedir que relate tudo que fez e como entende o seu problema, respeitando o que está sendo narrado por meio de uma escuta atenta. O trajeto descrito é conhecido como itinerário terapêutico. O pressuposto por trás desse conceito é que o processo terapêutico é uma sequência de decisões e negociações entre várias pessoas e grupos, com olhares e interpretações divergentes tanto sobre a doença quanto sobre a terapia adequada a ela (Langdon, 2005).

Atividade reflexiva

Leia o exemplo de itinerário apresentado por Langdon e Diehl (2011, pp. 24-25). Depois, responda algumas questões.

“O índio, de mais ou menos 70 anos, se queixava de uma coceira que não deixava marcas ou manchas na pele, mas que o incomodava suficientemente para lhe tirar o sono durante as noites. Quando perguntado sobre o início da doença, ele respondeu: “ah, eu estava caminhando para a minha roça, depois que eu tinha voltado de uma viagem para Loma Linda, o centro dos missionários do Instituto Linguístico de Verão. Lá conheci alguns índios do Vaupés”. O Vaupés localiza-se no lado da Colômbia, na fronteira com a região do Alto Rio Negro, no Brasil. Continuando com sua narrativa, o índio explicou que “os pajés do Vaupés são muito poderosos” e, prosseguindo, disse que, naquele dia, no caminho da roça, ele sentiu algo, como uma folha seca, cair na sua cabeça. Tentou tirá-la, mas não achou nada e seguiu para o trabalho. Depois de passar o dia trabalhando no sol e sob calor, começou a sofrer uma coceira que aumentava e então agiu segundo uma lógica que reconhecemos: tomou um banho e trocou a roupa, achando que a sujeira da roça misturada com o suor e calor haviam causado a coceira. Porém, essas ações não deram resultados e a partir de então ele sofreu da coceira até o final da sua vida. (...) Ele realizou banhos com ervas recomendadas por sua mulher, especialista em plantas, e por vizinhos, caboclos também reconhecidos como tendo esse saber. Procurou o missionário evangélico que estava na sua aldeia e, também a mim, a antropóloga. (...) Ele foi à unidade de saúde, onde o médico disse que o problema era alergia ao sol e receitou dois medicamentos, um sob a forma de comprimidos e outro de uma pomada. (...) A experiência do toque invisível na cabeça, no caminho para a roça, foi interpretada como um sinal de feitiçaria, possivelmente de um desses pajés, ou de outra pessoa com quem ele tinha brigado”.

Você consegue identificar quais setores do sistema de cuidado foram mobilizados?

Reflita sobre a importância da integração dos setores de cuidado nesse relato.

Como você pode perceber, a articulação entre os sistemas médicos é uma realidade no contexto indígena. Os doentes e suas famílias procuram a equipe local de saúde e, também, procuram os especialistas tradicionais. Durante um episódio de doença, uma pessoa pode usar um ou mais tipos de tratamento, misturando e complementando um tratamento com o outro, acionando diferentes sistemas médicos ao mesmo tempo. Essas articulações, em geral são feitas pelos próprios doentes e suas famílias, mas também podem ser feitas pelos especialistas tradicionais ou profissionais.

A antropóloga Esther Jean Langdon, professora e pesquisadora no Brasil desde 1983, aponta que:

  • Processos biológicos da doença nem sempre seguem um caminho universal;
  • É preciso relativizar a visão da biomedicina;
  • É fundamental refletir sobre as implicações que a relação cultura-saúde tem em cada contexto e na relação com os serviços;
  • A intervenção médica ocorre num contexto maior marcado por relações de poder e assimétricas, entre médico-paciente, indígena-branco, biomedicina-medicina indígena (Langdon, 2005);

Essa perspectiva, da Antropologia da Saúde, contribui para repensar a atuação dos profissionais de saúde. E os Agentes Indígenas de Saúde (AIS) são os profissionais que melhor podem indicar para a equipe os diferentes sistemas médicos utilizados no contexto local e como se pode negociar a complementaridade com a medicina ocidental/biomedicina.

No contexto da COVID-19

A COVID-19 é uma doença que chega nos territórios indígenas a partir do contato com a sociedade envolvente, assim, é reconhecida como uma “doença de branco”. Mas, apesar disso, diversos grupos indígenas têm utilizado seus próprios recursos para prevenção e cuidados diante desse problema. Tomando as devidas precauções, especialistas indígenas têm atuado em alguns serviços. É importante respeitarmos essas articulações e apoiarmos a aplicação das medidas preventivas da COVID-19 e cuidar desses especialistas, pois, em geral, eles são pessoas idosas.

Cuidado e respeito à cultura

Em São Gabriel, Médicos Sem Fronteiras combate COVID-19 respeitando rituais indígenas.

Veja como o Centro de Acolhimento para pacientes de COVID-19 dos Médicos Sem Fronteiras (MSF) acolhe os pacientes e respeita os rituais locais.

Luíza Cegalla (MSF) mostra uma das enfermarias do Centro de Acolhimento em São Gabriel - Imagem: Ana Amélia Hamdan/ISA

Outro aspecto fundamental que deve ser considerado quando indígenas falecem são os rituais e o cuidado com o corpo. A morte e os ritos funerários são também uma dimensão dos cuidados em saúde e para os quais os povos indígenas possuem complexos processos. Por isso, no contexto da pandemia, o que fazer nessa situação deve necessariamente ser negociado com as famílias e as lideranças indígenas, considerando as recomendações sanitárias.

Colóquio - Educação Popular em Saúde e a COVID-19

João Paulo Barreto do Centro de Medicina Indígena fala sobre a retomada das práticas tradicionais no contexto da pandemia.

Ações e políticas de saúde direcionadas aos povos indígenas

Na maior parte da história da relação dos povos indígenas com a sociedade nacional, os indígenas contaram somente com seus próprios recursos para enfrentar as doenças que vieram do contato com os brancos. Até o início do século XX, não havia uma preocupação com vida e proteção dos povos indígenas por parte dos governantes.

A primeira iniciativa do governo brasileiro foi a criação de uma instituição encarregada de lidar com a questão indígena no Brasil, o chamado Serviço de Proteção ao Índio (SPI), no ano de 1910.

No que se refere à saúde, o SPI começou a realizar algumas ações somente décadas depois de sua criação. Tratava-se de uma atuação incipiente que envolvia apenas ações pontuais de assistência sanitária aos indígenas, a partir de estruturas simplificadas de atenção à saúde.

A iniciativa mais próxima nessa direção resultou da atuação de um médico, Noel Nutels, que conheceu a realidade da saúde indígena com a expedição Roncador-Xingu. Em 1952, Nutels elaborou um plano para a “defesa do índio brasileiro contra a tuberculose”, no qual destacou a importância de serem criadas “barreiras sanitárias” no entorno dos territórios indígenas. Dessa forma, aqueles que ingressassem em terras indígenas seriam submetidos a rigoroso controle de saúde, com ênfase nas doenças contagiosas. Pode-se ver que a estratégia de “barreiras sanitárias” tem um precedente como medida de proteção dos povos indígenas, que está sendo retomada no contexto da pandemia.

Entretanto, o plano de Nutels somente foi posto em ação em 1956, com o nome de Serviço de Unidades Sanitárias Aéreas (SUSA), vinculado administrativamente ao Serviço Nacional de Tuberculose. O trabalho das equipes do SUSA enfatizava o diagnóstico, a prevenção e o tratamento de doenças infecciosas endêmicas. Apesar dos esforços do pequeno grupo de idealistas liderados por Nutels, o SUSA padeceu de dificuldades decorrentes da extensão territorial do país, da insuficiência de recursos e da complexidade da questão da saúde nacional, não conseguindo reverter a gravidade do quadro de saúde da população rural em geral, e da indígena em particular

Noel Nutels (dir.) e Cláudio Villas Bôas, em viagem por terras indígenas

Fonte: Wikipedia

Equipe Volante em bairros, em Roraima.

Fonte: Saúde indígena e enfermagem em Roraima na década de 1970 (AMORIM e colab. 2019)

Quando a Funai substituiu o SPI em 1967, os serviços de saúde foram organizados em torno do conceito que surgiu com o SUSA, o de Equipes Volantes de Saúde (EVS), instaladas em pontos estratégicos do país e vinculadas aos escritórios regionais da Funai. Em tese, cada EVS deveria ser composta por médico, enfermeiro, técnico de laboratório e dentista, e dispor de meios de transporte para levá-la a visitas periódicas a aldeias indígenas sob sua jurisdição.

A formulação da atual política de saúde indígena

A 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, foi um evento fundamental para a reformulação da Política Nacional de Saúde, pois aprovou as diretrizes básicas da Reforma Sanitária, implementando o SUS. Essa Conferência foi uma etapa importante do processo denominado Movimento pela Reforma Sanitária Brasileira, iniciado nos anos 1970, e que formulou os princípios e diretrizes da reforma setorial da saúde no Brasil.

Como parte da 8ª CNS, foi realizada em 1986 a 1ª Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio (CNPSI). Nessa oportunidade, recomendou-se que a saúde indígena fosse coordenada pelo Ministério da Saúde, tendo suas ações operacionalizadas por meio de um subsistema de serviços de saúde vinculado ao SUS.

Fonte: Centro Cultural do Ministério da Saúde

Algumas recomendações da 1ª CNPSI foram:

  • participação da população indígena na formulação, no planejamento, na execução e na avaliação das ações;
  • respeito e reconhecimento das noções e práticas de saúde dos povos indígenas;
  • no nível local, os serviços devem se fundamentar na estratégia da atenção primária;
  • estímulo à formação de indígenas como profissionais de saúde, em todos os níveis.

Se anteriormente, as ações de saúde direcionadas aos povos indígenas eram de responsabilidade da FUNAI, pela coordenação da saúde indígena, em 1991, ela foi transferida para a Fundação Nacional de Saúde (FNS/Ministério da Saúde) (Decreto n. 23/1991), iniciando um periodo de disputas. Nesse contexto, se estabeleceu uma relação tensa entre a Funai e a FNS.

Programa de Índio

Ailton Krenak relata os eventos da 1ª Conferência de Proteção à Saúde do Índio, com depoimentos de Sérgio Arouca e do Cacique Raoni.

O programa está disponível na página da Ikore

Em 1992, durante a 9ª Conferência Nacional de Saúde, foi aprovado que a organização da atenção à saúde indígena seguiria um modelo diferenciado, a partir de Distritos Sanitários Especiais Indígenas, articulado ao SUS. Nessa época, havia uma preocupação significativa com o discurso municipalista da reforma sanitária e por isso lideranças indígenas e seus apoiadores fizeram uma grande articulação para reforçar que a saúde indígena deveria ter uma estrutura organizada a partir da lógica dos seus territórios, sob a coordenação da gestão federal.

Em 1994, a Funai retomou o controle das ações de saúde indígena (Decreto n. 1.141/1994). Foi estabelecido um impasse entre as duas instituições, o que resultou, no mesmo ano, na atribuição à FNS da responsabilidade pelas ações de prevenção e controle de agravos à saúde, saneamento básico e capacitação de recursos humanos. À Funai couberam as ações de assistência médico-sanitária.

Em 1998, a Procuradoria Geral da República considerou inconstitucional a permanência da coordenação da saúde indígena no Ministério da Justiça, ao qual está vinculada a Funai.

A disputa entre instituições quanto à gestão da saúde indígena só foi superada com a aprovação da chamada Lei Arouca (n. 9.836/1999). A Lei estabeleceu o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SASI-SUS), acrescentando dispositivos à Lei n 8.080 do SUS, garantindo o direito à saúde da população indígena que vive em território brasileiro. Nesse momento, a Fundação Nacional de Saúde (agora com a sigla Funasa) assumiu a gestão do Subsistema.

A partir de 2000, foram publicadas diversas Portarias governamentais que tiveram por objetivo regulamentar aspectos específicos do funcionamento do atual modelo de atenção à saúde indígena.

Destacamos, em 2002, a aprovação da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (PNASPI), que detalha o modelo de atenção do SASI-SUS.

Diretrizes da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas

São diretrizes da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos indígenas:

  • Organização dos serviços de atenção à saúde dos povos indígenas na forma de Distritos Sanitários Especiais e Pólos-Base, no nível local, onde a atenção primária e os serviços de referência se situam;
  • Preparação dos recursos humanos para atuação em contexto intercultural;
  • Monitoramento das ações de saúde;
  • Articulação dos sistemas tradicionais indígenas de saúde;
  • Promoção do uso adequado e racional de medicamentos;
  • Promoção de ações específicas em situações especiais;
  • Promoção da ética nas pesquisas e nas ações de saúde envolvendo comunidades indígenas;
  • Promoção de ambientes saudáveis e proteção à saúde indígena;
  • Controle social.

Acesse a Política

Em 2008 foi iniciado um processo de reformas visando a gestão do SASI-SUS, que culminou com a criação, em 2010, da Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI), atual gestor do Subsistema. A SESAI é fruto da importante mobilização indígena, que desde a 1ª Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio, em 1986, defendia a necessidade de uma secretaria ligada diretamente ao Ministério da Saúde.

Mais recentemente, o Decreto n. 9.795, de 17 de maio de 2019, redefiniu as competências da SESAI:

  1. planejar, coordenar, supervisionar, monitorar e avaliar a implementação da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas, observados os princípios e as diretrizes do SUS;
  2. coordenar o processo de gestão do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena para a promoção, a proteção e a recuperação da saúde dos povos indígenas, e a sua integração ao SUS;
  3. planejar, coordenar, supervisionar, monitorar e avaliar as ações referentes ao saneamento e às edificações de saúde indígena;
  4. orientar o desenvolvimento das ações de atenção integral à saúde indígena e de educação em saúde segundo as peculiaridades, o perfil epidemiológico e a condição sanitária de cada Distrito Sanitário Especial Indígena, em consonância com as políticas e os programas do SUS, às práticas de saúde e às medicinas tradicionais indígenas, e a sua integração com as instâncias assistenciais do SUS na região e nos Municípios que compõem cada Distrito Sanitário Especial Indígena;
  5. planejar, coordenar, supervisionar, monitorar e avaliar as ações de atenção integral à saúde no âmbito do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena e sua integração com o SUS;
  6. promover ações para o fortalecimento da participação social dos povos indígenas no SUS;
  7. incentivar a articulação e a integração com os setores governamentais e não governamentais que possuam interface com a atenção à saúde indígena;
  8. promover e apoiar o desenvolvimento de estudos e pesquisas em saúde indígena; e
  9. identificar, organizar e disseminar conhecimentos referentes à saúde indígena.

(BRASIL, 2019 - Art. 40)

Linha do tempo - Histórico das ações e políticas de saúde direcionadas aos povos indígenas

Fonte: Programa de Qualificação de Agentes Indígenas de Saúde (AIS) e Agentes Indígenas de Saneamento (AISAN).

O Subsistema de Atenção à Saúde Indígena hoje

O Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SASI-SUS), está na linha de frente na prevenção da transmissão e no cuidado com os doentes afetados pela COVID-19.

O Subsistema é articulado ao SUS, atendendo às seguintes condições:

  • considerar os conceitos de saúde e doença próprios dos povos indígenas e os aspectos intersetoriais de seus determinantes;
  • ser construído coletivamente mediante um processo de planejamento participativo;
  • possuir instâncias de controle social formalizadas em todos os níveis de gestão;
  • articulação com o restante da rede SUS para garantia da integralidade da atenção.

O SASI-SUS atende à população indígena residente em territórios indígenas, numa estrutura de 34 sistemas locais de saúde denominados Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI).

O que é distrito sanitário

É um modelo de organização de serviços - orientado para um espaço etnocultural dinâmico, geográfico, populacional e administrativo bem delimitado -, que contempla um conjunto de atividades técnicas, visando medidas racionalizadas e qualificadas de atenção à saúde, promovendo a reordenação da rede de saúde e das práticas sanitárias e desenvolvendo atividades administrativo-gerenciais necessárias à prestação da assistência, com controle social.” (PNASPI, 2002, p. 13)

Modelo assistencial do DSEI

Fonte: Centro Cultural do Ministério da Saúde

Cada DSEI é responsável pela realização de ações de atenção primária a partir do trabalho de Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI). As Equipes envolvem Agentes Indígenas de Saúde (AIS), Agentes Indígenas de Saneamento (AISAN), médicos, enfermeiros, odontólogos, técnicos de enfermagem e de saúde bucal. A rede de serviço do território do DSEI deve funcionar de forma integrada e hierarquizada, com complexidade crescente e articulada ao restante da rede SUS.

Distribuição dos DSEI

Fonte: Centro Cultural do Ministério da Saúde

Ainda no primeiro ano de implementação do Subsistema, em 2000, foi criado o Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena (Siasi). O objetivo do Siasi inclui a coleta, o processamento e a análise de informações para o acompanhamento da saúde das comunidades indígenas, registrando óbitos, nascimentos, morbidade, imunização, produção de serviços, recursos humanos e infraestrutura.

Apesar de promissor, os relatórios produzidos pela Funasa e SESAI, a partir do Siasi, permaneceram incapazes de fornecer informações consistentes sobre a situação de saúde dos povos indígenas no Brasil e suas tendências. Por isso, nos últimos anos, diversas análises têm se baseado nos dados do Censo do IBGE de 2010, que também apresentam limitações.

Além disso, as restrições ao acesso público do Siasi, desde sua implantação, agravaram o problema da crônica falta de dados e inviabilizaram análises que possam identificar inconsistências e pontos a serem melhorados (Sousa, Scatena e Santos, 2007).

Como funciona a rede do Subsistema

A rede de serviços de um DSEI prevê a existência de postos de saúde nas aldeias e polos-base. Cada polo-base tem responsabilidade sobre um conjunto de aldeias localizadas em sua área de abrangência. Sua equipe, além de prestar assistência à saúde, realiza a capacitação e a supervisão dos agentes indígenas de saúde. As Casas de Saúde Indígena (Casai) também integram a rede de referência do Subsistema, servindo para abrigar tanto os pacientes quanto seus acompanhantes e cuidar deles durante períodos de tratamento em serviços de referência fora das aldeias.

Canal VideoSaúde Distribuidora da Fiocruz

O documentário Ehcimakî Kirwañhe: um debate na saúde Indígena - traz para a tela a discussão sobre a estruturação e o funcionamento da rede de saúde indígena no oeste do Pará, na região do Mapuera. Participam do documentário diferentes interlocutores, agentes indígenas de saúde, profissionais da Casa de Apoio à Saúde Indígena, sanitaristas e outros profissionais do Sistema Único de Saúde. A partir do olhar proposto pela Política Nacional de Humanização da Assistência em Saúde, apresenta reflexões e diálogos sobre o uso da medicina tradicional, a produção da demanda pelo serviço de saúde indígena e a relação com a diferença.

Atenção Diferenciada

O SASI-SUS segue os princípios e as diretrizes do SUS, mas possui uma dimensão específica, denominada Atenção Diferenciada, visando destacar a dimensão de atuação intercultural e do pluralismo médico. Langdon ressalta que a atenção diferenciada “é mais bem conceituada não como incorporação de práticas tradicionais aos serviços de saúde primária, e sim como articulação entre estes e as práticas de autoatenção existentes nas comunidades” (2004, p. 42).

O conceito de autoatenção, cunhado pelo antropólogo Eduardo Menédez, refere-se às dimensões do pluralismo médico (familiar, popular e profissional). Destacam-se duas dimensões da autoatenção:

  • num sentido amplo, todo o conjunto de conhecimentos e práticas relacionadas à manutenção da vida e bem-estar;
  • num sentido estrito, o conjunto de representações e práticas de cura e cuidado.

A autoatenção no sentido estrito implica que os indivíduos e seu grupo social, buscando prevenir, curar e/ou aliviar o seu problema de saúde, articulam conhecimentos e práticas sem a intervenção direta de especialistas (sejam eles da forma de atenção biomédica ou tradicional/popular), ainda que essas formas de atenção tenham sido a fonte original dos conhecimentos e práticas. Por exemplo, a automedicação é uma atividade de autoatenção, podendo ser tanto o uso de medicamentos como de plantas medicinais. Outro aspecto fundamental da autoatenção é seu caráter coletivo, ou seja, suas atividades fazem parte de saberes e práticas compartilhados pelas famílias e seus grupos sociais.

Alguns aspectos da atenção diferenciada considerados pelo SASI-SUS

  • A atenção à saúde deve ser realizada de "forma diferenciada, levando-se em consideração as especificidades culturais, epidemiológicas e operacionais desses povos", desenvolvendo e usando tecnologias apropriadas por meio da adequação das formas ocidentais convencionais de organização de serviços;

  • Preparação dos profissionais de saúde para a atuação em contexto intercultural e a articulação com os sistemas tradicionais de saúde indígenas;

  • Participação dos indígenas na formulação, gestão e execução do SASI-SUS para garantir a adequação e especificidade sociocultural.

Os profissionais que atuam nesse Subsistema devem estar preparados para o trabalho junto a diferentes culturas, com práticas de diagnóstico, tratamento e cura distintas. Esses profissionais devem conhecer e dialogar com as famílias e com os especialistas tradicionais, como os pajés, rezadores, raizeiros, parteiras e outros membros da comunidade referidos como conhecedores da cultura e praticantes de cuidados à saúde.

Os profissionais que atuam no Subsistema de Atenção à Saúde Indígena precisam ser qualificados para atuar nesse contexto de pluralismo médico.

Discutindo a Atenção Diferenciada

O assunto da atenção diferenciada foi tema de mesas redondas da Abrasco e em documentário distribuído no canal VídeoSaúde.

Veja no YouTube:

Clique aqui para ver no canal VideoSaúde Distribuidora da Fiocruz

Participação e Controle Social do Subsistema

A participação indígena nas políticas públicas está respaldada por diferentes marcos legais. Em termos internacionais, a Convenção 169 da OIT, preconiza a obrigação dos Estados em consultar os povos indígenas sobre quaisquer medidas que impactem suas vidas e territórios. Assim, também no contexto da pandemia, os povos indígenas reivindicam sua participação em todas as etapas, desde o planejamento até a execução e avaliação, das políticas e ações para enfrentamento da COVID-19.

No âmbito do SUS, a Lei 8.142/1990 dispõe sobre a participação das comunidades na sua gestão, a partir dos Conselhos e Conferências de Saúde, que estruturam o controle social no Brasil.

O controle social no Subsistema, no âmbito nacional, é viabilizado pelo Conselho Nacional de Saúde, que possui representação indígena e é assessorado pela Comissão Intersetorial de Saúde Indígena (CISI). A Comissão tem função consultiva e é composta por representantes da Funai, da Sesai, de organizações indígenas, da área acadêmica, entre outras entidades.

Localmente, o controle social deve ser exercido pelos Conselhos Distritais (CONDISI) e Locais de Saúde Indígena. Os CONDISI têm caráter deliberativo e sua composição é paritária de usuários, prestadores de serviços e trabalhadores da saúde. Suas atribuições são: aprovar o plano distrital, avaliar a execução das ações de saúde e apreciar a prestação de contas dos órgãos executores.

Os Conselhos Locais têm caráter consultivo e são compostos unicamente por representantes indígenas que vivem nas áreas de abrangência dos polos base. Eles têm como atribuições avaliar as ações e os serviços de saúde; indicar conselheiros para outras instâncias de controle social e atuar junto aos gestores locais para viabilizar a assistência à saúde.

Em 2006, por meio da Portaria nº 644/GM/MS de 27 de março de 2006, foi instituído o Fórum Permanente de Presidentes dos Conselhos Distritais de Saúde Indígena, no âmbito do Ministério da Saúde. Sua instância é de caráter consultivo, propositivo e analítico e assessorava o órgão gestor do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena. O Fórum foi destituído pelo Decreto n. 9.795, de 17 de maio de 2019 e, nesse momento, está em processo de retomada pela Sesai, após pressão do movimento indígena.

Além dessas instâncias, existem também as Conferências de Saúde. Até o momento, ocorreram cinco Conferências Nacionais de Saúde Indígena. A 6ª Conferência estava prevista para 2019, foi adiada para 2020 e, com a pandemia, encontra-se suspensa.

Conferências Nacionais de Saúde Indígena e os principais objetivos

1986

1ª Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio (Brasília, DF)

Propor e discutir diretrizes relativas à saúde indígena (emerge a proposta de diretrizes para um subsistema com a criação de uma secretaria).

1993

2ª Conferência Nacional de Saúde para os Povos Indígenas (Luziânia, GO)

Definir diretrizes de uma política nacional de saúde para os povos indígenas recomendando a criação dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas e sua articulação com rede SUS.

2001

3ª Conferência Nacional de Saúde Indígena (Luziânia, GO)

Avaliar a implantação dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI) e discutir questões relativas à segurança alimentar e a autossustentação.

2006

4ª Conferência Nacional de Saúde Indígena (Caldas Novas, GO)

Debater o aprimoramento do Subsistema e as responsabilidades da gestão da FUNASA.

2013

5ª Conferência Nacional de Saúde Indígena (Brasília, DF)

Debater os avanços e desafios do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena para garantir a integralidade da atenção; controle social; segurança alimentar e nutricional; e saneamento básico.

Fonte: Adaptado de CARDOSO AM, SANTOS RV, GARNELO L et al (2012)

Desafios para o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena no contexto da pandemia

Considerando a trajetória e organização do direito à saúde dos povos indígenas e a organização do SASI-SUS, apontamos que, no contexto da pandemia, alguns desafios podem ser identificados, a partir de suas características e limitações:

  • Considerando as medidas preventivas de enfrentamento da COVID-19, as reuniões de CONDISI e com comunidades foram suspensas. Porém, é fundamental garantir a participação indígena no planejamento, execução e avaliação das ações. Dessa forma, a disponibilização e ampliação do acesso a meios de comunicação é fundamental, assim como criar estratégias alternativas para o envolvimento dos indígenas e suas comunidades. A retomada do Fórum de Presidentes de Condisi e das discussões de CONDISI são fundamentais para discutir os planos de enfrentamento da COVID-19 e seu monitoramento.

  • As ações de atenção primária à saúde são executadas no âmbito dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI), mas voltadas para a população indígena residente nas áreas rurais, em aldeias e Terras Indígenas oficializadas pelo governo brasileiro. Dessa forma, ficam fora do cadastro de população assistida pelo SASI-SUS a população indígena que vive em áreas urbanas (por diferentes motivos, tendo ou não uma identidade étnica específica declarada) e boa parcela daquelas que estão em fase de retomada de seus territórios tradicionais. Essa população não coberta pelo Subsistema de Atenção à Saúde Indígena acessa o SUS de forma similar aos demais segmentos não indígenas da população brasileira. No contexto da pandemia, isso tem sido um agravante para a vulnerabilidade da população indígena urbana. Dessa forma, o movimento indígena tem requerido que o SASI-SUS amplie sua cobertura para as populações em terras e reservas não homologadas e aquelas em área urbana com barreiras no acesso aos serviços do SUS.

    Ação de descumprimento de preceito fundamental (ADPF 709)

    No contexto da pandemia, com vistas a garantir a assistência à saúde das populações indígenas em terras e reservas não homologadas e em áreas urbanas, a Articulação dos Povos Indígenas do Brasil (APIB) solicitou, no âmbito da Ação de Descumprimento de Preceito Fundamental 709, que o Supremo Tribunal Federal (STF) referendasse a extensão das ações do SASI-SUS para essas populações. O Ministro Luís Roberto Barroso, em sua decisão, determinou a extensão imediata da atuação do Subsistema para as populações indígenas em terras ou áreas não demarcadas e para os indígenas em áreas urbanas que encontram barreiras no acesso ao SUS.

    Barroso determina adoção de medidas para conter COVID-19 em indígenas - Agência Brasil (08/07/2020)

  • O SASI-SUS desenvolve ações de atenção primária à saúde e para o enfrentamento da COVID-19 necessita de apoio diagnóstico e assistencial das redes municipais e estaduais de saúde. Por isso, é fundamental a articulação do SASI-SUS com todos os níveis de atenção e com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, a fim de garantir que os planos emergenciais contemplem a população indígena e as demandas dos DSEI, deixando explícitos os fluxos e as referências para o diagnóstico (como de RT-PCR) e assistência hospitalar em tempo oportuno. Essa articulação do SASI-SUS e o restante da rede SUS também é estratégica para a produção da informação sobre os impactos da COVID-19 em povos indígenas, sendo fundamental a identificação de cor/raça nas notificações em todos os serviços.

  • É necessário garantir a qualificação dos trabalhadores, a reorganização das rotinas de trabalho e a estruturação de Unidades de Atenção Primária Indígena (UAPI), visto que o enfrentamento da COVID-19 demanda protocolos, recursos e insumos específicos. Além disso, deve-se garantir a logística adequada e oportuna dos doentes moderados e graves para centros urbanos. Assim, é possível garantir a melhor assistência e resolutividade da atenção nos territórios indígenas, minimizando as remoções e deslocamentos dos doentes.

Chegamos ao final da aula

Nessa aula, você estudou os conceitos de pluralismo médico, sistemas médicos e itinerários terapêuticos e conheceu as diversidades de conhecimentos e práticas em saúde em territórios indígenas. Também conheceu o histórico das ações de saúde direcionadas aos povos indígenas e a organização atual do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SASI-SUS) e a importância do princípio da atenção diferenciada nesse contexto. Fechamos a aula analisando os desafios do Subsistema no contexto da pandemia.

Essa aula encerra o Módulo 1 do curso. No próximo Módulo, você vai saber mais sobre a Vulnerabilidade dos povos indígenas.

Siga em frente!