Módulo 3 | Aula 3
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Módulo 3 - Aula 3
Nesta aula vamos falar sobre manejo clínico de casos no contexto da Saúde Indígena.
Ao final dela você deverá ser capaz de:
Em 20 de março de 2020, o Ministério da Saúde declarou no Protocolo de Manejo Clínico do Coronavírus (COVID-19) na Atenção Primária à Saúde, que havia transmissão comunitária do Sars-CoV-2 em todo território nacional. Com isso, a recomendação para a organização da Atenção Primária à Saúde no SUS se voltou para a abordagem clínica da Síndrome Gripal (SG) e da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), independente do agente etiológico. O cenário epidemiológico local é relevante, mas ressalta-se que, no momento, podemos afirmar que todos os Distritos Sanitários Especiais Indígenas estão em municípios com alto risco de transmissão da COVID-19, ou seja, com transmissão comunitária.
O quadro clínico da COVID-19 varia, em cerca de 80% dos casos tem uma apresentação assintomática ou leve. Entretanto, cerca de 5% a 10% dos casos desenvolvem sintomas graves, com insuficiência respiratória. Sua letalidade está associada com a faixa etária e condições clínicas associadas. No caso dos povos indígenas, devido a suas iniquidades prévias de saúde e condições de vida, características demográficas e dificuldades no acesso a serviços hospitalares, ainda não está evidente como é o comportamento da doença. Assim, devido a essas múltiplas vulnerabilidades dos povos indígenas, pode-se recomendar que as medidas sejam mais rigorosas e precavidas.
Destacamos que no manejo clínico da Síndrome Gripal e Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), no contexto da pandemia COVID-19, as EMSI representam o primeiro contato dos usuários nos territórios indígenas, sendo também responsáveis pela coordenação e longitudinalidade do cuidado. As EMSI, incluído os AIS, deverão fazer a identificação precoce dos casos graves e seu encaminhamento para serviços especializados.
As EMSI, inclusive os Agentes Indígenas de Saúde (AIS), devem procurar realizar a busca ativa de casos suspeitos de síndrome gripal nas comunidades em que atuam, perguntando nas moradias ou para as lideranças e/ou informantes estratégicos a respeito da presença de pessoas que tenham sintomas. Também é importante monitorar a circulação de pessoas de fora da aldeia e se tiveram contato com pessoas suspeitas ou confirmadas da COVID-19. Importante que a equipe adote as medidas preventivas, de ambiência e de uso de EPIs, para evitar transmissão, conforme detalhado neste módulo na aula 2.
De acordo com o Protocolo de Manejo Clínico do Coronavírus (COVID-19) na Atenção Primária à Saúde (versão 9), os sinais e sintomas da COVID-19 são típicos da Síndrome Gripal e da COVID-19.
Leia o protocolo elaborado pela Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS) - Brasília - DF Maio de 2020.
O Informe técnico nº 07 da SESAI, detalha que a confirmação da COVID-19 pode ser por diversos critérios, ampliando a identificação de casos:
Todos os casos suspeitos e confirmados devem ser notificados.
Para saber mais sobre o fluxo de notificação.
Na atuação das EMSI, é de fundamental importância reconhecer as pessoas com maior risco de agravamento e a partir do monitoramento diário delas, identificar aqueles que necessitam de uma intervenção mais precoce, monitoramento mais intensivo ou transferência para a UAPIs ou Polo Base.
Os quadros graves podem evoluir para a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), portanto precisarão ser encaminhados para a rede de referência hospitalar do SUS.
A vulnerabilidade dos povos indígenas ao coronavírus já foi tratada nesse curso no Módulo 2 Aula 1. Mas, também entre as pessoas indígenas existem aquelas que apresentam condições para complicações e SRAG.
A partir do que se sabe a respeito da evolução da COVID-19 na população em geral e da vulnerabilidade de povos indígenas, é indicado que se tenha maior atenção e rigorosidade nas medidas preventivas e do monitoramento clínico de:
Se a EMSI não conhecer a situação prévia de saúde do paciente é importante que seja avaliado pelo médico através de anamnese direcionada e exame físico específico.
Ao identificar indígenas de maior risco a EMSI deve avaliar:
Podem ser considerados casos leves aqueles que não se enquadrem nos critérios para SRAG e que não sejam pacientes com potencial para agravamento, conforme indicação anterior.
Nestes casos o acompanhamento do paciente deve ser feito a cada 48 horas, sendo avaliado diretamente pelos Agentes Indígenas de Saúde, e se possível pelo médico, enfermeiro ou técnico de enfermagem, preferencialmente em seu local de isolamento, utilizando os EPIs necessários. As pessoas que têm condições de agravamento devem ser monitoradas diariamente.
Recomenda-se para confirmação laboratorial da COVID-19 o teste molecular de RT-PCR, a ser realizado até o oitavo dia de início dos sintomas. Caso não disponível, pode-se realizar testes rápidos, sendo que preferencialmente o de antígeno, entre o quinto e o sétimo dia contado do início dos sintomas. O teste rápido de tipo sorológico só deve ser realizado a partir do décimo dia e pode ser feito para detecção de IgG e IgM. Ressaltamos que a realização da testagem NÃO é necessária para o diagnóstico e condutas, sendo relevante para monitoramento da circulação viral.
No caso de febre, cefaleia (dor de cabeça), mialgias (dores no corpo) utilizar analgésicos e antitérmicos apenas quando necessário. Não é recomendado o uso de analgésico, como a dipirona, “de horário” para não mascarar a febre. Também deve ser evitado o uso de nebulizadores pois eles podem funcionar como meios de propagação da infecção.
Não está indicado o uso de corticosteróides (prednisona, prednisolona), antialérgicos (loratadina), anti inflamatórios ou outros medicamentos, especialmente “de horário”, pois podem mascarar sinais de alerta. A dexametasona deve ser usada somente em pacientes que necessitam usar oxigênio suplementar, conforme orientações.
De acordo com o Protocolo de Manejo de Influenza (MS, 2017) Está indicado o uso de fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) para todos os casos de SG que tenham condições e fatores de risco para complicações, independentemente da situação vacinal, mesmo em atendimento ambulatorial, no qual estão incluídos povos indígenas que vivem em aldeias ou em regiões de difícil acesso. Os maiores benefícios ocorrem quando o fosfato de oseltamivir é iniciado até 48 horas depois do começo dos sintomas.
Leia o Protocolo de Tratamento de Influenza 2017.
Os profissionais da EMSI que acompanham o caso devem ficar atentos para o aparecimento de novos sintomas ou piora dos sintomas já presentes.
É fundamental garantir as condições para o isolamento dos casos suspeitos ou confirmados de Síndrome Gripal. Caso o paciente permaneça sem complicações ou sinais de alerta, a EMSI deve manter o acompanhamento até o fim do período de isolamento.
Se no momento do diagnóstico ou durante o isolamento o paciente apresentar outras doenças que aumentem o risco de complicações ou sinais de gravidade, ele deve ser encaminhado para UAPI ou para referência municipal/estadual, de acordo com o fluxo estabelecido pelo DSEI.
Em adultos, a taquipnéia é caracterizada por frequência respiratória maior que 30 mpm, e a hipotensão por pressão sistólica abaixo de 90mmHg e/ou diastólica abaixo de 60mmHg.
O acompanhamento de casos moderados ou graves pelas EMSI necessita da estrutura e equipamentos adequados (Oxigênio, EPIs), além de fluxos e transporte para a remoção do paciente.
Para saber mais sobre a COVID-19, veja o curso do Campus Virtual Fiocruz:
Veja agora algumas recomendações para o manejo de casos graves nas UAPIs ou Polo de referência:
As estratégias para reduzir a transmissão do coronavírus entre as comunidades indígenas devem ser particularizadas. A identificação e isolamento de casos de Síndrome Gripal é uma das medidas mais eficazes na prevenção do espalhamento da COVID-19. Contudo, no contexto indígena, as medidas de quarentena e isolamento intradomiciliar precisam ser ajustadas de acordo com as características de cada etnia, grupo indígena, aldeia e família.
Apesar dos procedimentos indicarem que os casos de síndrome gripal devem ser identificados e mantidos separados dos demais membros da família por 14 dias, a dinâmica social numa aldeia é bem diferente.
É fundamental garantir alimentação e hidratação abundante, com águas, mingaus e sucos (naturais) para as pessoas em isolamento, através da conversa com familiares e orientação sobre os cuidados para reduzir as chances de contaminação, especialmente evitar ficar muito perto (menos de 2 metros) do doente a não ser que seja muito necessário.
O paciente deve ficar em ambiente separado e bem ventilado enquanto apresentar sintomas, e permanecer sem contato com pessoas sadias, incluindo familiares a não ser o cuidador, que deve ser sempre a mesma pessoa, devidamente orientada quanto à contaminação.
Durante o período de isolamento, a pessoa deve ser orientada em relação aos cuidados com a tosse e os espirros (etiqueta respiratória). É importante orientar aos familiares que evitem contato com a pessoa com sintomas de Síndrome Gripal, especialmente aqueles que pertencem a algum dos grupos de risco para complicações.
Os objetos e utensílios usados pela pessoa em isolamento devem ser só dela. Isso vale para cuias, copos, pratos, talheres, rede, roupas etc.
A COVID-19 avança sobre as Terras Indígenas.
No Xingu, comunidades se organizam para fazer o isolamento social e evitar que o vírus circule nas aldeias!
Veja as medidas de prevenção na animação Isolamento é cuidado e deixe os riscos de transmissão longe da sua casa! Não vamos deixar a história se repetir! Vamos proteger as nossas comunidades da COVID-19.
Vídeo: Isolamento é Cuidado!
Fonte: Instituto Socioambiental
A pandemia do coronavírus não é a primeira ameaça por doença infecciosa que os povos indígenas sofreram, como vimos no Módulo 2 Aula 1. A memória desses períodos e as estratégias utilizadas pelos ancestrais ainda estão no conhecimento dos mais antigos. Evitar o contato com pessoas de fora da comunidade, evitar o contato e o consumo de objetos e alimentos de fora e a fuga para o interior da floresta foram estratégias usadas que garantiram a sobrevivência de muitos grupos.
Os Yanomami têm que ir para dentro da floresta, onde o xawara (doença provocada por vírus) não pode infectar as pessoas. Isso é importante para cuidarmos das nossas lideranças mais velhas. Eles têm que ir para o mato e se esconder até passar essa fumaça de epidemia xawara. Essa prática não é só de hoje, essa é a nossa cultura, nossos ancestrais falavam isso.
Dário Kopenawa, líder Yanomami
Fonte: Susana Prizendt - A estratégia indígena para enfrentar o vírus
Algumas aldeias estão construindo ou adaptando locais específicos para isolamento dos casos suspeitos de COVID-19 para diminuir a transmissão do vírus nas comunidades.
Na aldeia Ipatsé, do povo Kuikuro no alto Xingu foi construída uma casa específica para quarentena. Na aldeia Xavante Pimentel Barbosa, no Mato Grosso, a escola da aldeia foi adaptada para receber pacientes com suspeita de COVID-19.
Para saber mais sobre Vigilância da COVID-19 em comunidades indígenas
Critérios para encaminhamento para serviços de referência - Caso mantenha SpO2 < 95% mesmo com suporte de oxigênio suplementar:
A decisão de transferência de pacientes das comunidades para a UAPI, Polo Base ou serviço de referência, deve ser tomada pela equipe considerando o contexto local (logística, recursos e equipe de saúde disponíveis, gravidade do caso, entre outros fatores) e com diálogo e consentimento da comunidade e/ou família.
Quando há critérios para remoção de um paciente a EMSI deve compartilhar, de preferência com tradução na língua própria, para as famílias e comunidade:
Caso seja necessário o transporte, é importante notar algumas regras básicas:
Alguns cuidados específicos devem ser adotados:
Conforme abordamos no Módulo 1 aula 2, uma das diretrizes do Subsistema de Saúde Indígena se refere a considerar as especificidades socioculturais, linguísticas e territoriais dos povos indígenas.
“O princípio que permeia todas as diretrizes da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas é o respeito às concepções, valores e práticas relativos ao processo saúde-doença próprios a cada sociedade indígena e a seus diversos especialistas. A articulação com esses saberes e práticas deve ser estimulada para a obtenção da melhoria do estado de saúde dos povos indígenas”
(PNASPI, 2002: 18)
Ouça o depoimento de Daphne Lourenço (Médica de Família e Comunidade atuando no DSEI Xingu) sobre o atendimento de Tahugaki Kalapalo, mais conhecido como Amarildo, indígena, 41 anos, sem outras doenças, trabalhador da cidade de Canarana diagnosticado com COVID-19.
Tem se observado em muitos territórios indígenas, a retomada da valorização das medicinas indígenas como recurso para manejo clínico dos pacientes, em maneira complementar à medicina científica.
Essas iniciativas devem ser respeitadas pois, segundo o artigo 24 da Declaração das Nações Unidas sobre os Direitos dos Povos Indígenas:
“Os povos indígenas têm direito a seus medicamentos tradicionais e a manter suas práticas de saúde, incluindo a conservação de suas plantas, animais e minerais de interesse vital do ponto de vista médico. As pessoas indígenas têm também direito ao acesso, sem qualquer discriminação, a todos os serviços sociais e de saúde”
(PNASPI, 2002: 13)
Para saber mais sobre Pluralismo médico e a Organização do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena.
Ouça o depoimento de Daphne Lourenço (Médica de Família e Comunidade atuando no DSEI Xingu) sobre o atendimento de Walama Kalapalo, 48 anos, indígena, cacique na aldeia Tanguro diagnosticado com COVID-19.
No âmbito do cuidado da saúde, estão envolvidos o acompanhamento dos ritos funerários e os cuidados com os corpos das pessoas falecidas, situação que pode ser complexa a depender do contexto e do grupo indígena.
As EMSI precisam ter sensibilidade, no contexto da pandemia, em conversar com as comunidades indígenas para garantir as medidas sanitárias, mas também respeitar o direito dos povos indígenas aos seus ritos funerários.
O paciente/família/comunidade pode decidir pela não remoção do corpo em casos específicos. No caso de recusa, a EMSI deve elaborar um novo pacto de cuidado, respeitando a decisão do paciente e levando em consideração os itinerários terapêuticos indígenas locais, atentando para cuidados com o local do isolamento e ritos funerários.
A situação de transmissão de COVID-19 também interfere nas discussões com à família/comunidade. Em locais onde existe transmissão comunitária, recomenda-se que poucas pessoas acompanhem os ritos funerários, preferencialmente até 10 pessoas.
Apesar de não haver indicação clara na literatura de quais medidas sanitárias são absolutamente seguras para a realização dos ritos funerários, de modo a respeitar as tradições culturais de cada povo, para minimizar a chance de contágio durante a manipulação dos corpos, existem algumas recomendações:
Evitar aglomerações durante a realização dos ritos funerários, garantindo que estejam presentes a menor quantidade de pessoas possível e que estes sejam realizados em locais abertos e ventilados. Esta deve ser uma medida dialogada com a família e a comunidade.
Distribuição de máscaras e álcool gel para as pessoas presentes.
Usualmente as urnas funerárias não devem ser abertas. Uma solução é utilizar urnas que tenham “viseiras” de acrílico, para que os familiares/comunidade possam se despedir de seus entes queridos, quando o óbito não for por causa de COVID-19.
Evitar a manipulação do corpo. Caso isso não seja possível, pactuar que poucas pessoas manipulem o corpo, garantindo a distribuição de EPIs adequados (óculos, máscara N95, luvas e aventais) e álcool gel.
Realizar o enterro/cremação o mais rápido possível, dialogando com a família/comunidade sobre qual o tempo mais adequado.
O local do enterro deve ser escolhido com cautela, é importante evitar terrenos alagados ou próximos a rios e cursos d’água, que possam levar à disseminação do coronavírus pela comunidade.
É importante destacar que estas orientações foram elaboradas a partir da experiência das autoras e do diálogo com profissionais que atuam em saúde indígena e antropólogos. Não foi encontrado bibliografia que respalde tais orientações.
Na cultura Xavante, por exemplo, cessando o luto, que dura entre 7 a 15 dias, tudo referente à pessoa que morreu é queimado e outros objetos são levados pelos representantes do clã, responsáveis pelo enterro.
O contato direto com os ambientes e objetos não higienizados deve ser feito após 3 dias, para diminuir a possibilidade de transmissão da COVID-19.
Nesse Copiô ouça a entrevista com o Adriano Lana, procurador do Ministério Público Federal que construiu um diálogo entre o Estado e lideranças de uma comunidade que permitiu que os Xiktrin do Cateté fizessem os velórios de dois mortos por COVID-19 de acordo com seus costumes. Os corpos seguiram em caixões lacrados e um servidor do Ministério da Saúde acompanhou o translado para orientar que as pessoas usassem álcool gel na chegada do caixão.
Ouça o depoimento de Daphne Lourenço (Médica de Família e Comunidade atuando no DSEI Xingu) sobre o primeiro óbito que ela presenciou por COVID-19 e como foram realizados os ritos funerários.
Chegamos ao final da aula.
Nela, você viu como: realizar o manejo clínico da Síndrome Gripal, a estratificação de gravidade da Síndrome Gripal (SG), identificar os casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), avaliar a necessidade de isolamento e distanciamento social e implementar as estratégias para manejo e encaminhamento dos casos da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), no contexto indígena, além de conhecer alguns exemplos e diretrizes para o acompanhamento de ritos funerários e manejo de corpos.
Na próxima aula, você vai ver sobre Vigilância da COVID-19 em comunidades indígenas.
Siga em frente!