Módulo 2 | Manejo Clínico: Atenção Básica
COVID-19
Manejo da infecção causada pelo novo coronavírus
Aula 2
Manejo clínico na APS
Nesta aula, vamos orientar os profissionais de saúde sobre o manejo clínico dos casos suspeitos, estratificando o risco, encaminhando para a atenção especializada os casos graves e conduzindo os casos leves na APS.
Ao final, você será capaz de:
- Estratificar a gravidade dos casos e decidir pelo seguimento na UBS ou encaminhamento ao serviço de referência/urgência/hospital
- Estabilizar casos graves e providenciar remoção
- Realizar o manejo clínico dos casos leves e moderados
Os materiais básicos de referência são os Protocolos de Manejo Clínico de COVID-19 preconizados pelo Ministério da Saúde.
Lembramos que as orientações e procedimentos em relação ao coronavírus estão em constante mudança, à medida que aprendemos mais sobre a doença.
Para se manter atualizado, consulte sempre os links e os materiais de apoio indicados neste curso.
Identificação de caso suspeito de Síndrome Gripal e de COVID-19
O Brasil encontra-se em situação de transmissão comunitária da COVID-19. Apesar dos inúmeros esforços, não é possível suprir a demanda e oferecer testes para coronavírus que possam ser realizados prontamente na APS, principalmente considerando os diversos contextos locais do país. Além de não ser possível a realização do diagnóstico laboratorial imediato, a variedade de sintomas é muito grande. Dessa forma, a conduta mais segura é considerar como suspeitos para a COVID-19 todo paciente com aparecimento agudo dos sintomas de Síndrome Gripal, conforme abordamos no Módulo 2 | Aula 1 - Preparando Unidades Básicas de Saúde para a Pandemia de COVID-19.
Para avaliação inicial na atenção básica todos os seguintes sintomas devem ser considerados: febre, tosse, dor de garganta, dispnéia, mialgia, cefaléia, coriza, congestão nasal, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia, alterações no olfato e paladar.
Assim, é preciso garantir a abordagem adequada a partir da apresentação de sintomas, independente da etiologia, separando os casos em:
- Casos leves
- Casos moderados
- Casos de alto risco
- Casos graves
- Casos críticos
Medidas de precaução dos profissionais de saúde
Após a identificação precoce na recepção da Unidade Básica de Saúde de todos os casos suspeitos de Síndrome Gripal (Primeiro passo Fast Track ), é fundamental a adoção de medidas para evitar o contágio por vírus.
Todo profissional que atender a pacientes com sintomas de Síndrome Gripal deve usar EPIs (Equipamento de Proteção Individual) e adotar as medidas para evitar o contágio por vírus.
Os profissionais de saúde devem adotar medidas de precaução a depender do tipo de atendimento aos pacientes com suspeita de COVID-19, fazendo uso de: máscara cirúrgica, luvas, gorro e aventais descartáveis. A máscara N95/PFF2 deve ser usada de forma preferencial, principalmente em ambientes fechados.
A Dra. Margareth Dalcolmo, pneumologista e pesquisadora da Fiocruz, fala sobre essas medidas. Confira:
Além disso, profissionais de saúde devem lavar as mãos com frequência e limpar e desinfetar as superfícies e os objetos mais utilizados no dia a dia.
Não é necessário o uso de luvas, óculos ou protetor facial e aventais descartáveis na recepção/ triagem, desde que seja mantida a distância de dois metros entre os indivíduos.
As orientações para o uso correto de máscaras cirúrgicas - para evitar contágio por vírus causadores de Síndromes Gripais - estão no Protocolo de Manejo Clínico do Coronavirus na APS.
Orientações para uso de máscaras cirúrgicas
- Coloque a máscara com cuidado para cobrir a boca e o nariz e amarre com segurança para minimizar as lacunas entre o rosto e a máscara;
- Enquanto estiver utilizando a máscara, evite tocá-la;
- Remova a máscara usando técnica apropriada (ou seja, não toque na frente, mas remova o laço ou o nó da parte posterior);
- Após a remoção, ou sempre que tocar em uma máscara usada, higienize as mãos com água e sabão ou álcool gel;
- Substitua a máscara por uma nova máscara limpa e seca assim que estiver úmida ou danificada;
- Não reutilize máscaras descartáveis;
- Descarte em local apropriado após cada uso;
- Troque de máscara quando atender na sala de isolamento.
Fonte: Protocolo de Manejo Clínico do Coronavirus na APS - Ministério da Saúde - março/2020
Consulte sempre a versão atualizada do Protocolo na página do Ministério da Saúde.
Avaliação Inicial do paciente
A avaliação inicial é essencial para realizar as medidas imediatas em casos urgentes e deve ser feita rapidamente, com base nos sinais e sintomas apresentados pelo paciente. A avaliação permite estratificar a gravidade e identificar os casos suspeitos de Síndrome Respiratória Aguda Grave, mesmo que não tenham sido detectados pelo Fast-Track.
É imprescindível a realização de consulta médica, a fim de estratificar a gravidade por meio de anamnese e exame físico.
Sinais e sintomas
Presentes na grande maioria dos casos de COVID-19:
- Febre
- Tosse
- Dor de cabeça
- Alteração de olfato ou paladar
Outros sintomas que devem ser considerados são dor de garganta, diarreia, dispneia, mialgia, coriza, congestão nasal, calafrios, palpitações, hiporexia, náuseas, vômitos, dor abdominal.
Três sintomas estão associados a evolução para forma grave em qualquer fase da doença: dispnéia, dor abdominal e vômitos.
É importante considerar a data de início dos sintomas. História com mais de 7 dias com sintomas, principalmente em caso de piora e surgimento de sintomas sistêmicos, sugerem um maior risco.
ATENÇÃO: é possível que o paciente, no início, manifeste apenas uma das queixas listadas acima
Fonte: Pan American Health Organization - Clique na imagem para ver a imagem original ampliada
Sobre a febre
A febre é o sintoma individual mais comum da infecção e é considerada um grande marcador para a doença. Estudos mostram que a febre está presente em 89-99% dos casos.
Entretanto, é possível que, na apresentação inicial, haja apenas um aumento leve de temperatura - e que a febre surja no curso da doença, por vezes tendo sido detectada somente após a internação.
Atenção!
O sintoma de febre pode estar ausente em alguns casos excepcionais, como crianças, idosos, imunossuprimidos ou pessoas que utilizaram antitérmicos.
Em crianças, considere sempre o aumento da frequência cardíaca e respiratória. Consulte as seguintes tabelas do Protocolo de Manejo Clínico do Coronavirus na APS:
Frequência respiratória (por minuto) em crianças
| IDADE | FREQUÊNCIA |
|---|---|
| 1 a 12 meses | 30 a 53 |
| 1 a 2 anos | 22 a 37 |
| 3 a 5 anos | 20 a 28 |
| Escolar | 18 a 25 |
| Adolescente | 12 a 20 |
Ref: Protocolo influenza 2017
Fonte: American Heart Association, 2015
Frequência cardíaca (por minuto) em crianças.
| IDADE | FREQUÊNCIA EM VIGÍLIA | FREQUÊNCIA EM SONO |
|---|---|---|
| Recém-nascido | 100 a 205 | 90 a 160 |
| 1 a 12 meses | 100 a 180 | 90 a 160 |
| 1 a 2 anos | 98 a 140 | 80 a 120 |
| 3 a 5 anos | 80 a 120 65 | 120 65 a 100 |
| Escolar | 75 a 118 | 58 a 90 |
Ref: Protocolo influenza 2017
Fonte: American Heart Association, 2015
Apresentação inicial grave
Algumas formas de apresentação inicial sinalizam maior gravidade do caso. Considere qualquer desses sinais como alerta:
- Histórico de tosse ou febre há mais de 5 dias
- Piora progressiva de sintomas sistêmicos: prostração, hiporexia, diarréia, vômitos
- Dor abdominal, dor torácica, vômitos ou dispnéia
- Alteração na ausculta pulmonar: roncos e crepitações
Esses casos se encontram em situação de maior gravidade, muitas vezes necessitando de estabilização na APS, para avaliações ou intervenções que exijam maior densidade tecnológica.
Com base nessa avaliação é possível fazer a estratificação de risco.
Estratificação de risco
A identificação dos pacientes que serão acompanhados pela equipe da APS e daqueles referenciados a outros serviços requer a estratificação dos casos em:
- Casos leves - serão acompanhados na UBS
- Casos graves
- Emergências - requerem estabilização e remoção imediata até um serviço de referência ou hospital
- Urgências - devem ser encaminhadas a um Centro de Referência
| CASOS LEVES | CASOS MODERADOS |
|---|---|
|
Febre tosse, dor de garganta, mialgia, cefaléia, coriza, congestão nasal, hiporexia, diarréia, alterações no olfato e paladar, com menos de 7 dias de evolução. |
Qualquer combinação de: tosse persistente, febre persistente, piora de sintomas sistêmicos, dor Abdominal ou presença de fator de risco. Adolescentes e adultos com sinais de pneumonia (febre, tosse, dispnéia, taquipnéia), mas sem sinais e sintomas de gravidade. Crianças com sinais de pneumonia (tosse, dispnéia, taquipnéia, tiragem intercostal), sem sinais de gravidade. |
| CASOS DE ALTO RISCO | CASOS GRAVES |
| Os pacientes com as comorbidades indicadas no Protocolo de Manejo Clínico do Coronavirus na APS devem ser encaminhados, com urgência, a um centro de referência, mesmo que não apresentem sinais de dificuldade respiratória. Essas pessoas têm alto risco de piora súbita. | Síndrome Gripal + presença de dispneia, dor torácica, hipóxia ou Síndrome Respiratória Aguda Grave Em crianças, além dos sintomas anteriores, observar os batimentos de asa de nariz, tiragem intercostal, desidratação e inapetência Em gestantes, hipotensão |
O quadro a seguir apresenta as condições que requerem acompanhamento pela atenção especializada. As mais comuns estão marcadas em negrito.
| Comorbidades que indicam acompanhamento para COVID-19 em Centro de Referência: | |
|---|---|
|
Doenças cardíacas crônicas
Doenças respiratórias crônicas
Doenças renais crônicas em estágio avançado (graus 3, 4 e 5) |
Imunossuprimidos
Diabetes (conforme avaliação clínica) Gestantes de Alto risco |
Casos críticos
A decisão pelo acompanhamento do paciente na Atenção Primária à Saúde ou pelo encaminhamento ao serviço de urgência ou hospital requer, fundamentalmente, a definição da existência de comorbidades e/ou condições de risco para o acompanhamento ambulatorial na APS e isolamento domiciliar.
Os principais sinais e sintomas de gravidade para Síndrome Gripal que indicam a necessidade de remoção para serviços de referência, conforme o Protocolo de Manejo Clínico do Coronavirus na APS, são os seguintes:
| SINAIS E SINTOMAS DE GRAVIDADE | |
|---|---|
| ADULTOS | CRIANÇAS |
|
Déficit no sistema respiratório:
Déficit no sistema cardiovascular:
Sinais e sintomas de alerta adicionais:
|
Déficit no sistema respiratório:
Sinais e Sintomas de alerta adicionais:
|
| SINAIS E SINTOMAS DE GRAVIDADE | |
|---|---|
| ADULTOS | CRIANÇAS |
|
Déficit no sistema respiratório:
Déficit no sistema cardiovascular:
Sinais e sintomas de alerta adicionais:
|
Déficit no sistema respiratório:
Sinais e Sintomas de alerta adicionais:
|
Orientações gerais e suporte a casos graves
Alguns pacientes em estado de urgência poderão ser orientados a procurar o serviço de referência diretamente.
Entretanto, alguns casos terão caráter emergencial e ficarão obrigatoriamente em observação na UBS até a sua remoção por ambulância.
As medidas de suporte na UBS são:
- Estabilização da temperatura, que pode reduzir dor e desconforto
- Garantia de oferta de líquidos
- Oferta de oxigênio de fluxo livre ou não-invasiva sob pressão, que pode aliviar o sofrimento respiratório (este é considerado um procedimento gerador de aerossol e requer isolamento e medidas específicas)
E lembre-se: o uso de EPI é mandatório para a equipe no manejo de pacientes suspeitos.
Manejo de casos leves
A maioria dos casos de coronavírus pode ser acompanhado pela APS, aliviando os serviços de urgência. Além disso, o manejo de casos leves na APS é fundamental para reduzir a circulação das pessoas contaminadas, o que poderia levar ao aumento do contágio na comunidade e nos serviços de referência, unidades de pronto atendimento e hospitais. Finalmente, estabilizar condições crônicas de base em grupos de risco é fundamental para melhorar o desfecho clínico nesses pacientes em caso de contágio.
Até o momento, não há protocolo para o tratamento farmacológico específico para a COVID-19. Dessa forma, o manejo consiste em medidas de isolamento, monitoramento clínico, medidas de suporte e prevenção.
Condução na APS
As primeira ações na APS são:
- Medidas de suporte e prevenção;
- Indicar o isolamento domiciliar, que deve durar no mínimo 14 dias;
- Realizar monitoramento clínico, por telemedicina e visitas domiciliares, a cada 48 horas.
Ao prescrever o isolamento familiar, é preciso avaliar a necessidade de encaminhamento ao serviço social para apoio adicional a famílias de alta vulnerabilidade.
As medidas de suporte e de prevenção consistem em:
- Suporte e alívio dos sintomas, com medidas farmacológicas e não farmacológicas;
- Para redução de riscos relacionados ao Influenza, administrar precocemente a medicação antiviral, se indicada, e imunização. Verificar situação vacinal para gripe (se faz parte do grupo de risco – gestante, crianças, puérperas e idosos) e vacinar se necessário.
Suporte, alívio de sintomas e prevenção
Confira o checklist das prescrições de cuidados no domicílio:
Prescrição de fármacos para o controle de sintomas, caso não haja nenhuma contraindicação, com possibilidade de intercalar os fármacos antitérmicos em casos de difícil controle da febre.
Opções terapêuticas recomendadas pelo Ministério da Saúde:
- Antitérmico: Paracetamol ou Dipirona
Considerando o manejo de síndrome gripal e a possibilidade de outros vírus, como a Influenza, como causa, recomenda-se o uso de Oseltamivir para pacientes com sintomas de SG e fatores de risco elevado para complicações.
As condições de risco para complicações que indicam o uso de Oseltamivir incluem grávidas, idosos, crianças menores de 5 anos, populações vulneráveis, imunodeprimidos, pessoas com obesidade e uma lista extensa de condições crônicas e uso de medicamentos. Confira a lista detalhada no Protocolo de Manejo Clínico da COVID-19 na APS, assim como orientações para ajustar a dose ao peso e idade e para pacientes renais crônicos no Protocolo de Manejo Clínico na APS.
Manejo de casos moderados
Casos moderados requerem avaliação clínica mais aprofundada e monitoramento mais intenso, caso se opte pelo acompanhamento ambulatorial na APS.
Normalmente os casos moderados correspondem àqueles com mais de 5 dias de evolução sem remissão espontânea e sintomas sistêmicos.
Esses casos podem se caracterizar com tosse persistente, febre persistente, piora de sintomas sistêmicos, dor abdominal leve ou presença de fator de risco, que não caracterize a necessidade de internação hospitalar imediata.
Nesses casos, o telemonitoramento deve ser intensificado para a cada 24 horas. Reforce as orientações quanto aos sinais de piora e urgência, como: dificuldade para respirar, dor abdominal e dor torácica.
Para quadros moderados caracterizados por pneumonia, considere o tratamento antimicrobiano empírico, especialmente para crianças e idosos.
Avalie a necessidade de propedêutica complementar: radiografia torácica, hemograma, coagulograma, função hepática e renal, LDH, Proteína C Reativa, D-Dímero.
Caso estejam disponíveis na sua Rede para realização em caráter de urgência, podem orientar a conduta, principalmente quanto a transtornos de coagulação e resposta imune exacerbada.
Consulte as guias clínicas recomendadas ao final deste módulo para maiores informações sobre como conduzir casos moderados:
Chegamos ao fim da aula
Você terminou a Aula 2 do Módulo 2 do curso COVID-19
Nessa aula, você viu como estratificar a gravidade dos casos, como realizar o manejo dos casos clínicos leves e moderados e como estabilizar os casos graves e providenciar locomoção.
Na próxima aula, vamos falar sobre o isolamento domiciliar.
Siga em frente!
E lembre-se de sempre consultar a versão mais atualizada dos protocolos, na página do Ministério da Saúde.