Módulo 3 | Manejo clínico: atenção especializada
COVID-19
Manejo da infecção causada
pelo novo coronavírus
Aula 6
Manejo Clínico da gestante no contexto da COVID-19
Esta é a Aula 6 do Módulo 3 do curso COVID-19 Fiocruz.
Nesta aula, vamos compartilhar o conhecimento científico para o manejo clínico de gestantes ou puérperas suspeitas ou confirmadas para COVID-19.
Ao final, você será capaz de:
- Reconhecer as especificidades da fisiopatologia da doença no ciclo gravídico-puerperal;
- Identificar sinais de agravamento clínico e choque em gestantes e puérperas com suspeita ou confirmação de COVID-19;
- Aplicar as recomendações para o manejo de gestantes com COVID-19.
Os materiais básicos de referência são:
- Protocolo de Manejo Clínico da COVID-19 na Atenção Especializada;
- Nota Técnica Nº 12/2020-COSMU/CGCIVI/DAPES/SAPS/M - Infecção COVID-19 e os riscos às mulheres no ciclo gravídico-puerperal.
- Nota Informativa nº 13/2020 - SE/GAB/SE/MS - Manual de Recomendações para a Assistência À Gestante e Puérpera frente à Pandemia de Covid-19, Atualizado em 23/04/2021
Cuidado clínico de gestantes e puérperas
No início da pandemia, os dados sobre a apresentação clínica da COVID-19 durante a gravidez e/ou puerpério, bem como resultados perinatais devido à exposição à doença ainda eram bastante limitados, assim como as evidências acerca dos efeitos relacionados às consequências graves para mães e bebês que a infecção pelo SARS-CoV-2 poderia trazer. Com o decorrer da pandemia, já se sabe que gestantes com COVID-19, principalmente aquelas que se encontram no terceiro trimestre da gravidez, são mais susceptíveis à doença, e invariavelmente necessitam de mais cuidados intensivos, quando comparadas a mulheres não grávidas.
Sabe-se que as mudanças fisiológicas no organismo da gestante e puérpera levam à predisposição por infecções graves, inclusive respiratórias; e as alterações anatômicas reduzem sua tolerância à hipóxia, o que justifica a atenção diferenciada nesse período.
Em revisão sistemática publicada em junho de 2021, foi demonstrado um aumento da mortalidade materna e neonatal, estresse materno e complicações relacionadas a um grande número de gravidez ectópica durante a pandemia, em comparação com período anterior. O aumento da mortalidade neonatal foi observado principalmente em países de mais baixa renda.
Os efeitos adversos da pandemia da COVID-19 sobre a saúde materna e perinatal, no entanto, não se limitam à morbidade e mortalidade causadas diretamente pela infecção. A sobrecarga dos sistemas e serviços de saúde, com consequente redução do acesso, por exemplo, é um fator de impacto na assistência à saúde de gestantes e de seus bebês.
Algumas das alterações fisiológicas no organismo da gestante e puérpera são:
- Aumento do diâmetro transverso da caixa torácica
- Elevação do diafragma
- Alterações dos volumes pulmonares
- Vasodilatação da mucosa
- Alterações na imunidade mediada por células
Diversos estudos, incluindo vários publicados no ano de 2021, apontam que as manifestações clínicas da COVID-19 são muito semelhantes entre mulheres gestantes e a população em geral, no entanto, elas podem ser mais assintomáticas.
Pacientes grávidas com COVID-19, quando hospitalizadas, apresentaram taxas um pouco maiores de letalidade, conforme artigo de meta-análise publicado em janeiro de 2021. No entanto, mesmo após mais de um ano e meio de pandemia, o efeito da COVID-19 nas mulheres grávidas, bem como suas consequências permanecem incertos e carentes de mais dados e investigações robustas. Outro fator que corrobora essa imprecisão, especialmente no Brasil, é o fato de que testes diagnósticos passaram apenas muito recentemente a serem realizados de forma mais rotineira, contribuindo para que até mesmo a incidência de infecção pelo SARS-COV-2 em gestantes ainda não esteja bem estabelecida.
Uma revisão sistemática dos resultados da assistência a gestantes com COVID-19 mostrou que a idade gestacional média no momento do nascimento era de 36,5 semanas, com taxa de prematuridade elevada de 39% e um índice de cesariana de 96%.
Uma revisão sistemática de outros 107 casos apontou ausência de mortalidade materna e 3% de admissão em UTI.
Esses achados são compatíveis com a descrição da evolução da doença entre adultos não gestantes: 80% doença leve, 15% doença grave e 5% críticos.
Muitas dúvidas ainda persistem no que diz respeito à infecção por COVID-19 em gestantes e puérperas, mesmo após quase dois anos de pandemia. Alguns estudos sugerem que as mulheres grávidas têm infecções mais graves com risco aumentado de nascimento prematuro, ruptura prematura de membranas e até mesmo mortes maternas, principalmente em casos moderados e graves. No entanto, existe a dificuldade em controlar e isolar fatores de risco encontrados nas gestantes, concomitantes à gestação (pré-existência de diabetes, hipertensão, obesidade, por exemplo), além de uma grande heterogeneidade metodológica relacionada às evidências publicadas sobre manifestações clínicas e consequências da COVID-19 nessa população, o que dificulta a produção de evidências mais contundentes sob a forma de revisões sistemáticas e meta-análises.
Cabe enfatizar que principalmente no contexto brasileiro, a prevalência e os desafios do controle adequado de fatores de risco (comorbidades), e a vulnerabilidade social de gestantes e puérperas devem ser considerados diante do risco de morbimortalidade materna.
Implicações da COVID-19 para mulheres grávidas
As anormalidades laboratoriais mais comuns em pacientes com doença grave são:
- Leucopenia
- Linfopenia
- Leucocitose
- Transaminases hepáticas elevadas
Em fevereiro de 2020 foi publicado o estudo de Chen et al., que incluiu nove mulheres diagnosticadas com COVID-19 durante o terceiro trimestre de gravidez. Todas as mulheres tiveram pneumonia, mas nenhuma necessitou de ventilação mecânica e não houve óbitos. Nessa pequena série, a apresentação clínica foi semelhante ao observado em adultos não grávidas, com:
- febre (7 mulheres),
- tosse (4 mulheres),
- mialgia (3 mulheres),
- dor de garganta (2 mulheres),
- mal-estar (2 mulheres), e
- Linfopenia (5 mulheres).
Já em 2021, as evidências apontam no mesmo sentido desta publicação inicial. O estudo de meta-análise de Jafari et al. reunindo casos confirmados de COVID-19 em 128.176 pacientes não gestantes e em 10.000 pacientes gestantes (com média de idade gestacional de 36 semanas), revelou que a apresentação clínica observada foi semelhante nos dois grupos. Entre as gestantes, foram observados mais comumente:
- Febre
- Tosse
- Mialgia
- Calafrios
- Leucocitose
- Trombocitopenia
- Linfopenia
O estudo de Mohini et al. publicado em 2021 envolveu o total de 963 gestantes, em que 127 eram positivas para COVID-19, e demonstrou taxas maiores para parto cesáreo e hemorragia pós-parto no grupo de gestantes com a infecção pelo SARS-COV-2. O que corrobora os achados de de Chen et al, em que todas as mulheres tiveram parto cesáreo com desfecho neonatal com os índices de Apgar de 8-9 em 1 minuto e 9-10 em 5 minutos.
Todas as mulheres tiveram parto cesáreo e os índices de Apgars foram 8-9 em 1 minuto e 9-10 em 5 minutos.
Transmissão vertical
Não há evidências robustas que comprovem transmissão vertical do SARS-CoV-2, apesar de alguns estudos apontarem para essa suspeita.
Diversos estudos demonstraram que quando a infecção se manifestou no terceiro trimestre de gestação as amostras de líquido amniótico, sangue do cordão umbilical, secreção vaginal e leite materno foram negativas. Existe a preocupação de transmissão perinatal.
Por outro lado, felizmente, com o aumento do número de gestantes vacinadas, sabe-se, atualmente, que com a imunização, ocorre o aumento da presença de anticorpos também no leite materno, beneficiando potencialmente o bebê.
Informações sobre o efeito da COVID-19 no curso e no resultado da gravidez no primeiro e segundo trimestres ainda são pouco relatadas.
No vídeo, a Dra. Adriana Gomes Luz, docente do Departamento de Tocoginecologia da FCM/Unicamp e integrante da Coordenação de COVID-19 do CAISM/Unicamp, comenta sobre a transmissão vertical e a preocupação pós-nascimento.
O vídeo completo do Encontro com o Especialista - COVID-19 e o Cuidado Obstétrico está disponível no Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente.
Abordagem no atendimento às gestantes
Considerando-se que até o momento não existem evidências científicas que justifiquem o manejo clínico diferenciado para a gestante com COVID-19, recomenda-se que sejam consideradas durante a avaliação:
- Idade gestacional;
- Condição materna; e
- Viabilidade fetal
As gestantes suspeitas ou confirmadas devem ser tratadas com terapias de suporte, levando-se em consideração as adaptações fisiológicas da gravidez.
O uso de agentes terapêuticos deve ser guiado por análise de risco-benefício individual baseada no benefício potencial para a mãe e a segurança do feto, com consulta de um especialista em obstetrícia.
Gestantes com sintomas
Gestantes que apresentem
Para aquelas que estejam em isolamento domiciliar, deverão ser seguidas as recomendações estabelecidas pela Atenção Primária à Saúde em seu protocolo de manejo clínico. Para saber mais sobre isolamento domiciliar, consulte o Módulo 2 - Aula 3: Como conduzir isolamento domiciliar.
| Manejo obstétrico de gestantes com caso covid-19 suspeito ou confirmado | |||
|---|---|---|---|
| Idade gestacional | < 24 semanas> | 24-34 semanas | > 34 semanas |
|
Casos leves SG |
- Cuidados clínicos maternos - Suporte à gestação - Não necessita fazer cardiotocografia |
- Cuidados clínicos maternos - Suporte à gestação se estabilidade clínica - Cardiotocografia (≥ 28 semanas) e US |
|
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SRAG |
- Cuidados clínicos maternos - Não necessita fazer cardiotocografia - Priorizar bem-estar materno |
- Cuidados clínicos maternos - Cardiotocografia (≥28 semanas) e US - Considerar corticoide (maturação pulmonar fetal)* Indicar parto se: - Alteração de vitalidade fetal (Quadro 6) - Houver benefício para a ventilação materna, discutido com a equipe de cuidados intensivos |
- Cuidados clínicos maternos - Cardiotocografia e US Indicar parto se: - Alteração de vitalidade fetal (Quadro 6) - Houver benefício para a ventilação materna, discutido com a equipe de cuidados intensivos |
*Corticoterapia para maturação pulmonar: betametasona 12 mg intramuscular a cada 24hs (2 doses), ou dexametasona 6 mg intramuscular de 12 em 12hs (4 doses). Considerar o uso da dexametasona, uma vez que pode haver benefício para o tratamento da inflamação intersticial pulmonar materna.
Fonte: Ministério da Saúde
| Alterações de vitalidade fetal que indicam a realização do parto em paciente com covid-19 | |
|---|---|
| Parâmetro | Alterações |
|
Cardiotocografia |
- Bradicardia fetal persistente - Taquicardia fetal persistente - Presença de desacelerações tardias (conhecidas como DIP II) - Desacelerações variáveis de repetição associadas ou não à diminuição da variabilidade |
|
Volume de líquido amniótico (US) |
Oligoâmnio caracterizado por: - Índice de líquido amniótico (ILA) ≤ 5,0, e/ou: - Maior bolsão < 2 X 2 cm (isoladamente o oligoâmnio não indica parto, entretanto, chama a atenção para maior vigilância fetal e para reavaliação da hidratação em pacientes em Unidade de Terapia Intensiva. O balanço hídrico deve estar próximo do zero para que não ocorra redução do líquido amniótico). (Se essas condições não puderem ser ontornadas durante a internação e um bolsão > 2x 2 cm não puder ser restabelecido, considerar a interrupção) |
|
Perfil biofísico fetal (PBF) |
PBF ≤ 6 - Índice de líquido amniótico (ILA) ≤ 5,0, e/ou: (Gestantes sob sedação podem apresentar redução do score do perfil biofísico fetal, que não deve ser considerado para interrupção da gestação) |
|
Dopplervelocimetria (para locais que disponham desse exame) |
- Diástole zero e idade gestacional > 34 semanas - Diástole reversa - Índice de pulsatilidade do ducto venoso ≥1,0 (As alterações dopplervelocimétricas secundárias à covid-19 não são frequentes, por fisiopatologia diferenciada) |
Nota: Existem muitos fatores que levam à diminuição do líquido amniótico nas pacientes infectadas pelo Sars-Cov2, como aumento da frequência respiratória, perspiração aumentada, uso de cateter nasal ou outros dispositivos de oferta de O2 não invasiva, ou até mesmo o balanço hídrico negativo das pacientes internadas em UTI.
Fonte: Ministério da Saúde
Sinais de agravamento clínico e choque
Para indicar hospitalização devem ser considerados os sinais de agravamento e choque.
O reaparecimento dos sinais clínicos de agravamento e choque indicam necessidade de retorno imediato da gestante que já tenha obtido alta aos serviços de saúde.
A presença dos sinais de agravamento clínico especificados indica recomendação para internação em leito clínico. Já os sinais de choque devem ser considerados para admissão em leitos de terapia intensiva.
| Sinais de agravamento clínico | Sinais de choque |
|---|---|
|
FC >100 bpm FR ≥ 22 irpm PAS ≤ 100 mmHg Saturação de O2 < de 95% Enchimento capilar > 2 segundos. Diminuição do volume urinário. Glasgow < 15 Dispneia/taquipneia Alteração da ausculta pulmonar (créptos) Cianose Tontura/ Confusão mental/agitação psicomotora/ torpor Diminuição da movimentação fetal |
PAM < 65 mmHg Lactato > 2 mMol/L Insuficiência respiratória (SO2 < 95%, PaO2 < 70, PCO2> 50, pH < 7,35) Oligúria < 0,5 ml/kg/h |
Fonte: Protocolo de Manejo Clínico da COVID-19 na Atenção Especializada
Mediante agravo do quadro clínico, ainda que não muito pronunciado, não retardar o encaminhamento a unidades de referência em atendimento à COVID-19 de maior complexidade, idealmente com suporte de cuidados intensivos e obstétricos.
Outro fator importante é a sobreposição de doenças que podem causar os mesmos sintomas. Muitos dos sintomas da COVID-19 podem ser causados também por H1N1 e/ou infecções bacterianas. Portanto, não se deve retardar o início dos tratamentos para essas condições, quando indicados, ainda que a suspeita de COVID-19 seja forte - ou mesmo confirmada, pois existem relatos de coinfecções na literatura.
Vale ressaltar que os melhores resultados do uso de oseltamivir para H1N1 são com seu começo dentro das primeiras 48 horas do início dos sintomas. Para mais orientações sobre o uso do oseltamivir, consulte o Aula 2 - Manejo clínico inicial dos pacientes com síndrome respiratória aguda grave.
Tratamento
Atualmente, não existem medicamentos antivirais aprovados para o tratamento de COVID-19.
As gestantes com suspeita ou confirmação de COVID-19 devem ser tratadas com terapias de suporte, levando em consideração as adaptações fisiológicas da gravidez.
O uso de agentes terapêuticos em investigação fora de um protocolo de pesquisa deve ser guiado por uma análise de risco-benefício individual baseada no ganho potencial para a mãe e a segurança do feto, com consulta de um especialista em obstetrícia.
Tratamento
As gestantes com suspeita ou confirmação de COVID-19 devem ser tratadas com terapias de suporte, levando em consideração as adaptações fisiológicas da gravidez.
Para o manejo clínico, recomenda-se adotar uma abordagem baseada em equipe multidisciplinar.
| Manejo da COVID-19 em gestantes |
|---|
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Procedimentos para controle de infecções e isolamento precoce - limitar o acesso de visitantes e profissionais de saúde a quartos de pacientes com confirmação ou caso suspeito; Prevenção de sobrecarga de fluidos – utilizar fluidos intravenosos de maneira conservadora, a menos que haja instabilidade cardiovascular; Controle empírico de antibióticos – considerar terapia antimicrobiana devido ao risco de infecções bacterianas sobrepostas; Rastreio de outras infecções respiratórias virais e infecções bacterianas (devido ao risco de coinfecções); Considerar:
Realizar:
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Como a COVID-19 pode aumentar o risco de complicações na gravidez, o manejo deve ser realizado idealmente em um estabelecimento de saúde com monitoramento materno e fetal.
Alterações no padrão da frequência cardíaca fetal podem ser um indicador precoce da piora da respiração materna.
Deve-se avaliar com cautela se o parto fornece benefícios à gestante gravemente doente. A decisão quanto ao parto deve considerar a idade gestacional do feto, e ser feita em conjunto com um neonatologista.
Houve consenso de que deve-se prescrever oseltamivir em pacientes com síndrome respiratória aguda (SRAG) sem diagnóstico, conforme o protocolo atual de SRAG. A prescrição poderá ser revista a partir da identificação do agente etiológico por meio de exame laboratorial, considerando que o oseltamivir não possui atividade contra SARS-CoV-2. Veja mais sobre esse assunto nas aulas 3 (Manejo clínico inicial dos pacientes com síndrome respiratória aguda grave) e 4 (Suporte Farmacológico).
Não foi recomendado o uso de antibiótico profilático, mas sua utilização deve ser considerada a partir da suspeita de infecção bacteriana associada.
Em relação ao manejo clínico de gestantes com casos graves, foi consenso que deve ser ofertado suporte ventilatório que garanta a oxigenação adequada da paciente (PaO2 > 70 mmHg), e que o uso de circulação extracorpórea com oxigenador de membrana (Ecmo) deverá ser indicado conforme os protocolos vigentes de Medicina Intensiva.
A Dra. Roseli Calil, médica neonatologista, e a enfermeira Vanessa Vilas-Boas, coordenadora da Central de Material e Esterilização da Unicamp, orientam sobre o uso de Equipamento de Proteção Individual durante o parto.
O vídeo completo do Encontro com o Especialista - COVID-19 e o Cuidado Obstétrico está disponível no Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente.
COVID-19 e via de parto
As decisões sobre o parto de emergência e a interrupção da gravidez em gestantes com COVID-19 são desafiadoras e baseadas em fatores como:
- Idade gestacional
- Condição materna
- Estabilidade fetal
Em relação à cesariana em gestantes diagnosticadas com COVID-19, entre 26 e 40 semanas de gestação não há indicação exclusiva para esse procedimento.
No entanto, deverão ser mantidas as indicações obstétricas e/ou clínicas considerando caso a caso. O monitoramento fetal e de contrações uterinas das gestantes internadas por COVID-19 deverão seguir o protocolo vigente.
Não há recomendação de antecipação da alta hospitalar em puérperas infectadas pela COVID-19 até o momento. Sobre esse assunto, veja os comentários da Dra. Adriana Gomes Luz e da Dra. Roseli Calil.
O vídeo completo do Encontro com o Especialista - COVID-19 e o Cuidado Obstétrico está disponível no Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente.
COVID-19 e recém-nascidos
Diante da possibilidade de interrupção prematura da gestação, o uso de corticoide para promover a maturidade pulmonar fetal deverá ser avaliado caso a caso, segundo orientação da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).
Veja as recomendações do Dr. Renato Sá, médico obstetra, professor da Universidade Federal Fluminense (UFF), Pesquisador do IFF/Fiocruz e presidente da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia do Estado do Rio de Janeiro (Sgorj), sobre o uso de corticoides.
O vídeo completo do Encontro com o Especialista - COVID-19 e o Cuidado Obstétrico está disponível no Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente.
Ainda hoje, não há consenso absoluto em torno da administração de corticosteróides antenatais. Dessa forma, é aconselhável o máximo de cautela, devido ao efeito prejudicial em potencial do esteróide em gestantes com COVID-19, principalmente naquelas gravemente doentes. Em gestantes com gravidez pré-termo e manifestação leve da doença, é possível avaliar e discutir com o restante da equipe a administração de um único ciclo de esteróide antenatal.
Aleitamento materno
Em mães infectadas pela COVID-19, é recomendada a manutenção do aleitamento materno, considerando o benefício do aleitamento e a ausência, até o momento, de evidências de transmissão da SARS-CoV-2 por essa via.
Ressalta-se que todas as precauções deverão ser adotadas: higienização correta das mãos e o uso de máscara enquanto estiver amamentando e cuidando do recém-nascido.
Sobre amamentação, veja os comentários do Dr. Marcos Nakamura, médico obstetra do IFF/Fiocruz e da Maternidade Maria Amélia/SMS RJ.
O vídeo completo do Encontro com o Especialista - COVID-19 e o Cuidado Obstétrico está disponível no Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente.
Implicações da COVID-19 para recém-nascidos
No estudo de Zhu et al., com 9 gestações e 10 bebês (uma gestação de gêmeos), o início dos sintomas foram relatados da seguinte forma:
A apresentação da COVID-19 foi semelhante à observada em pacientes não grávidas.
Entre as 9 gestações, o sofrimento fetal intra-uterino foi observado em 6 mulheres, 7 foram partos cesáreas e 6 bebês nasceram prematuros.
O estudo de coorte de Angelidou et al, envolvendo 250 gestantes e 255 recém-nascidos, demonstrou baixas taxas de positividade para COVID-19 em recém-nascidos de mulheres com resultados positivos no teste SARS-CoV-2 nas 2 semanas antes e 72 horas após o parto, sugerindo que a transmissão perinatal é incomum. A alta vulnerabilidade social materna foi associada com maior probabilidade de positividade dos resultados do teste neonatal, ao passo que todos os resultados adversos à saúde neonatal (prematuridade, baixo peso ao nascer, necessidade de ressuscitação na sala de parto, uso de suporte respiratório e tempo de internação) foram aumentados entre os bebês que nasceram de mães cuja piora da COVID-19 levou a uma indicação de parto. O parto cesáreo, mas não a amamentação, portanto, foi associado ao aumento do risco de positividade do teste neonatal para COVID-19.
Todas as mulheres grávidas com ou em recuperação da COVID-19 devem receber aconselhamento e informações necessárias relacionadas ao risco potencial de eventos adversos na gravidez.
Consultas multidisciplinares de especialistas em obstetrícia, neonatologia e terapia intensiva são essenciais para que as gestantes sejam capacitadas e incentivadas a participar de cuidados pré-natais, pós-parto ou pós-aborto, conforme apropriado. Cuidados adicionais devem ser fornecidos se houver alguma complicação.
Chegamos ao fim da aula
Você terminou a Aula 6 do Módulo 3 do curso COVID-19 - Manejo da infecção causada pelo novo coronavírus.
Nesta aula, você viu como reconhecer as especificidades da fisiopatologia da doença no ciclo gravídico-puerperal; como identificar sinais de agravamento e choque em gestantes e puérperas com suspeita ou confirmação de COVID-19; e como aplicar as recomendações para o manejo de gestantes com a doença.
A próxima é a última aula deste módulo. Nela, vamos falar sobre Procedimentos de proteção aos profissionais de saúde e controle de infecção pela COVID-19 em ambiente hospitalar
Continue seu aprendizado!