Módulo 3 | Manejo clínico: atenção especializada
COVID-19
Manejo da infecção causada pelo novo coronavírus
Aula 2
Manejo clínico inicial dos pacientes com síndrome respiratória aguda grave
Esta é a Aula 2 do Módulo 3 do curso COVID-19 Fiocruz.
Nesta aula, vamos compartilhar o conhecimento científico atual no manejo clínico de pacientes que evoluíram com gravidade do quadro geral.
Ao final, você será capaz de:
- Rever os sinais e sintomas indicativos de evolução com gravidade de um paciente com a COVID-19;
- Aplicar os protocolos já divulgados no manejo dos pacientes graves da COVID-19.
Os materiais básicos de referência são:
- Protocolo de Manejo Clínico da COVID-19 na Atenção Especializada e Protocolo de Manejo Clínico do coronavírus na Atenção Primária à Saúde (versão 7), preconizados pelo Ministério da Saúde;
- Diretrizes para Diagnóstico e Tratamento da COVID-19 da Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde (SCTIE); e
- Plano de Ação para Manejo de Casos de Infecção pelo novo coronavírus (SARS-cov2), do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas, da Fundação Oswaldo Cruz (INI/FIOCRUZ).
Sinais e sintomas indicativos de evolução com gravidade de casos da COVID-19
É muito importante que os profissionais de saúde que lidam com pacientes com a COVID-19 estejam atentos aos sinais indicativos de evolução com gravidade da doença e sinais de deterioração clínica, como febre persistente e queixa ou sinais clínicos de dispneia.
A Síndrome Gripal é caracterizada por febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse, dor de garganta ou dificuldade respiratória, na ausência de outro diagnóstico específico.
Em crianças menores que 2 anos de idade: febre de início súbito, mesmo que referida, e sintomas respiratórios, como tosse, coriza e obstrução nasal, na ausência de outro diagnóstico específico.
O quadro resume os principais sintomas e sinais de gravidade em adultos e crianças.
| SINAIS E SINTOMAS DE GRAVIDADE | |
|---|---|
| ADULTOS | CRIANÇAS |
|
Déficit no sistema respiratório:
Déficit no sistema cardiovascular:
Sinais e sintomas de alerta adicionais:
|
Déficit no sistema respiratório:
Sinais e Sintomas de alerta adicionais:
|
É também importante registrar a frequência cardíaca e respiratória de todos os pacientes. Isso é ainda mais importante no caso de crianças e outras pessoas que podem não apresentar febre. Os parâmetros normais cardíaca e respiratória por faixa etária são apresentados no Quadro.
Frequência respiratória normal de acordo com as faixas etárias
| IDADE | FREQUÊNCIA |
|---|---|
| 1 a 12 meses | 30 a 53 |
| 1 a 2 anos | 22 a 37 |
| 3 a 5 anos | 20 a 28 |
| Escolar | 18 a 25 |
| Adolescente | 12 a 20 |
Ref: Protocolo influenza 2017
Fonte: American Heart Association, 2015
Frequência cardíaca normal de acordo com as faixas etárias
| IDADE | FREQUÊNCIA EM VIGÍLIA | FREQUÊNCIA EM SONO |
|---|---|---|
| Recém-nascido | 100 a 205 | 90 a 160 |
| 1 a 12 meses | 100 a 180 | 90 a 160 |
| 1 a 2 anos | 98 a 140 | 80 a 120 |
| 3 a 5 anos | 80 a 120 65 | 120 65 a 100 |
| Escolar | 75 a 118 | 58 a 90 |
Ref: Protocolo influenza 2017
Fonte: American Heart Association, 2015
Febre persistente como marcador de gravidade
Dra. Claudia Costa, pneumologista, professora coordenadora da disciplina de pneumologia da UERJ e responsável pela instalação da área de pré-atendimento hospitalar na Universidade, fala sobre orientações e procedimentos em caso de febre persistente.
A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia promoveu uma série de debates sobre atendimentos e procedimentos médicos no contexto da COVID. Você pode assistir o debate completo aqui
Manejo clínico de casos graves
O paciente que apresentar indícios de evolução com gravidade do caso deverá ser avaliado imediatamente em ambiente hospitalar, devendo ter seus sinais vitais básicos monitorados com maior frequência, principalmente aqueles relacionados ao aparelho respiratório. Ao se deparar com um caso grave, é preciso iniciar o manejo clínico do paciente e solicitar uma série de exames complementares (Aula 3 - Investigação de imagem, laboratorial e diagnóstico diferencial da COVID-19).
O paciente deve estar acamado e monitorado quanto aos sinais vitais: frequências cardíaca e respiratória, saturação de oxigênio e pressão arterial.
Outras ações são:
- Tratamento sintomático, como, por exemplo, caso o paciente tenha dor ou febre, utilizar dipirona ou paracetamol.
- Administrar medicamentos para reduzir a incidência de úlceras de estresse e sangramento intestinal (bloqueadores de histamina ou inibidores de bomba de prótons). Exemplo: Omeprazol 20 mg 1x/dia.
- Avaliar a necessidade de profilaxia de tromboembolismo venoso, sempre que não houver contraindicação.
- Para pacientes com leve desconforto respiratório, é recomendado o uso de cateter nasal de oxigênio com 2L/min.
Nos pacientes com infecções respiratórias graves, dificuldade respiratória ou hipoxemia e com SatO2 < 92%, iniciar oxigenoterapia suplementar com fluxo inicial de 3-6L/min para alcançar uma saturação > 93%. Utilizar máscara facial com bolsa reservatório (10-15L/min) se o paciente estiver em estado crítico. Em crianças com sinais de gravidade (dispneia obstrutiva, apneia, dificuldade respiratória grave, cianose central, choque, coma ou convulsões) o alvo é manter uma SatO2 >=94%.
Saturação alvo de oxigênio após estabilização do paciente
| Adultos | Crianças |
SatO2 ≥ 90% em pacientes não grávidas, SatO2 ≥ 92-95% em pacientes grávidas; |
SatO2 ≥ 90%. |
ATENÇÃO:
- Evitar o uso de oxigênio umidificado para reduzir o risco de aerossolização e propagação viral.
- Cânulas nasais de alto fluxo de oxigênio devem ser limitadas a pacientes em isolamento respiratório apropriado por conta do risco de aerossolização e propagação viral.
- Evitar nebulização de medicamentos fora de áreas de isolamento respiratório devido ao risco de aerossolização e propagação viral.
Quando não houver evidência de choque, optar por tratamento conservador de reposição volêmica em pacientes com síndrome respiratória aguda grave (SRAG). A reposição agressiva pode piorar a oxigenação.
Após mais de um ano de pandemia, até junho de 2021, ainda não havia tratamento farmacológico específico para COVID-19. Nesse contexto, o tratamento farmacológico de pacientes com SRAG se relaciona principalmente ao manejo dos sintomas, de condições associadas (p.ex, pneumonia bacteriana, doenças crônicas), ou à suspeita ou presença de outras causas de insuficiência respiratória (p.ex, influenza).
Para pacientes com comorbidades, é importante determinar quais terapias devem ser continuadas e quais podem ser temporariamente suspensas.
Uma questão relevante é fazer o diagnóstico diferencial com influenza, que tem tratamento específico eficaz. Caso haja confirmação ou suspeita de influenza, recomenda-se:
- Administrar Oseltamivir (75mg de 12/12h por 5 dias) para pacientes com diagnóstico de influenza ou em risco de desenvolver doença grave que possa ser causada por influenza. Suspender caso diagnóstico de influenza seja descartado por exame laboratorial. Veja, no quadro, as Condições de Risco para Complicações que indicam uso de Oseltamivir.
| CONDIÇÕES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES Recomendação do uso de Oseltamivir |
|---|
|
Fonte: Protocolo de Tratamento de Influenza. Ministério da Saúde 2017.
Para pacientes com insuficiência renal, recomenda-se correção na dose do medicamento já administrado e Oseltamivir. Confira no quadro:
| DOSE DE OSELTAMIVIR PARA PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL | ||
|---|---|---|
| CLEARANCE DE CREATININA | TRATAMENTO 5 DIAS | PROFILAXIA 10 DIAS |
|
Leve Clearance >60-90 ml/min Moderado Clearance >30-60 ml/min Severo Clearance >10-30 ml/min Pacientes em hemodiálise Clearance ≤ 10 ml/min Pacientes em diálise Peritoneal Contínua ambulatorial – dPCaClearance ≤ 10 ml/min |
75 mg 12/12 h 30 mg 12/12 h 30 mg 1 vez ao dia 30 mg após cada sessão de hemodiálise* Única dose de 30 mg administrada imediatamente após troca da diálise |
30 mg 1 vez por semana imediatamente após troca da diálise** |
|
*Serão apenas três doses (em vez de cinco) após cada sessão de hemodiálise, considerando-se que, num período de cinco dias, serão realizadas três sessões. **Serão duas doses de 30 mg cada, considerando-se os dez dias, em que ocorrerão apenas duas sessões de diálise. |
||
Fonte: CDC adaptado (2011; [2017])
Caso haja confirmação ou suspeita de infecção bacteriana associada:
- Administrar antimicrobianos empíricos para tratar os patógenos prováveis que causam SRAG de acordo com a possível origem da infecção (comunitária ou nosocomial) e com dados das Comissões de Infecção Hospitalar das unidades de saúde. Administre antimicrobianos dentro de uma hora da avaliação inicial de pacientes com sepse:
Amoxicilina
+Clavulanato 1g EV 8/8h
e
Azitromicina 500 mg
(preferencialmente VO)
O tratamento empírico com antibióticos deve ser indicado somente quando houver suspeita de coinfecção bacteriana. Deve ser baseado no diagnóstico clínico (pneumonia adquirida na comunidade, pneumonia hospitalar, associada à ventilação mecânica ou sepse), epidemiologia local e dados de suscetibilidade.
Foi publicado em fevereiro de 2021, um estudo clínico com quase 8 mil pacientes diagnosticados com COVID-19, utilizando método comparativo entre dois grupos populacionais. Esse estudo evidenciou que em pacientes internados com COVID-19, o uso da Azitromicina não diminuiu a mortalidade nem o período de internação. Dessa forma, o seu uso clínico deve ficar restrito à presença de pneumonias bacterianas secundárias cujos microrganismos sejam sensíveis a este tipo de antibiótico.
Não se recomenda tratamento ou profilaxia com antibióticos para pacientes com quadro leve de COVID-19. O uso generalizado de antibióticos deve ser desencorajado, pois pode levar a taxas de resistência bacteriana mais altas, o que impacta na morbidade e nos óbitos durante e depois da pandemia.
O uso de corticosteróides sistêmicos em casos de COVID-19 deve ser cuidadosamente analisado. As evidências científicas ainda são limitadas, as recomendações são feitas de acordo com a gravidade da doença e devem ser consideradas caso a caso. Instituições como NIH, CDC, OMS e IDSA emitiram diretrizes para o uso de dexametasona em pacientes com COVID-19 com base em dados atualmente disponíveis, a partir da gravidade da doença (na falta de dexametasona, avaliar a substituição por prednisona ou hidrocortisona ou metilprednisolona). As recomendações atuais preconizam que pacientes com quadro leve e moderado não devam ser inicialmente tratados com o corticosteróide, pois esses medicamentos podem inibir a resposta imune e reduzir a eliminação do patógeno. Porém, caso haja piora das condições clínicas, com sinais de insuficiência respiratória e/ou necessidade de uso de oxigenioterapia, recomenda-se iniciar o uso do corticosteróide sistêmico para o tratamento.
Recomenda-se que pacientes que apresentem a forma crítica ou severa da COVID-19 não façam uso rotineiro de corticosteróides sistêmicos. Deve ser avaliado o uso da dexametasona em baixa dosagem e curta duração, principalmente quando o quadro estiver associado à Síndrome do Desconforto Respiratório. Se a terapia com corticosteróides for prescrita, é necessário monitorar e tratar os potenciais efeitos adversos, como hiperglicemia, hiponatremia e hipocalemia. Esta recomendação de tratamento é ainda menos evidente, até o momento, para populações menos representadas em ensaios clínicos recentes, como crianças, gestantes e puérperas, pacientes com tuberculose e indivíduos imunocomprometidos. Os possíveis riscos e benefícios da terapia com corticosteróides sistêmicos devem ser analisados caso a caso.
Saiba mais:
As diretrizes da OMS recomendam não interromper o tratamento com corticosteroides sistêmicos em pacientes que já fazem uso desses medicamentos devido a condições crônicas como DPOC e doenças autoimunes e que apresentem quadro leve e moderado de COVID-19.
O manejo da COVID-19 tem sido amplamente estudado, é importante que os profissionais de saúde mantenham-se atualizados sempre que novos resultados de estudos clínicos são disponibilizados ou as diretrizes clínicas de organizações médicas e científicas renomadas são atualizadas.
Referência sobre uso de corticosteróides:
- World Health Organization. Clinical management of COVID-19. Interim guidance.
- Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM et al. Surviving sepsis campaign: Guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med. 2020; Mar 27. doi: 10.1097/CCM.0000000000004363. PMID: 32224769
- National Institutes of Health. COVID-19 treatment guidelines.
- Infectious Diseases Society of America. IDSA guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19
- Stauffer WM, Alpern JD, Walker PF. COVID-19 and dexamethasone: A potential strategy to avoid steroid-related Strongyloides hyperinfection. JAMA. [published online ahead of print 2020 Jul 30]. PMID: 32761166. DOI: 10.1001/jama.2020.13170
- Tomazini BM, Maia IS, Cavalcanti AB et al. Effect of dexamethasone on days alive and ventilator-free in patients with moderate or severe acute respiratory distress syndrome and COVID-19: The CoDEX randomized clinical trial. JAMA. [published online ahead of print 2020 Sep 2]. PMID: 32876695. DOI: 10.1001/jama.2020.17021
- World Health Organization. Corticosteroids for COVID-19. 2020
- RECOVERY Collaborative Group. Azithromycin in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform trial. Lancet v. 397, n. 10274, p. 605–612, Fev. 2021. Doi: 10.1016/ S0140-6736(21)00149-5.
Indicações de piora clínica e internação em Unidade de Terapia Intensiva
Em caso de piora clínica, é necessário encaminhamento para uma Unidade de Terapia Intensiva.
| CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO | CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO EM UTI |
|---|---|
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qSOFA= 1 Saturação< 92% em ar ambiente. Paciente com acometimento pulmonar extenso no exame de imagem |
qSOFA ⋝ 2 qSOFA= 1 e sO2 ⋜ 92% Insuficiência respiratória aguda com necessidade de ventilação mecânica invasiva. Necessidade de oxigênio suplementar acima de 2L/min para saturação acima de 92%. Hipotensão arterial (PAM< 65 mmhg ou PAS< 90 mmhg). Frequência respiratória acima de 30 irpm persistente. Rebaixamento do nível de consciência. |
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Critérios para calcular qSOFA:
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Elaboração: Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Critérios para intubação
A intubação endotraqueal é recomendada nas seguintes situações:
- quando, após oxigenação nasal de alto fluxo (HFNO) ou ventilação não invasiva por 2 horas, os seguintes sintomas persistem ou pioram:
- dificuldade respiratória,
- frequência respiratória >30/min,
- índice de oxigenação PaO2/FiO2 150 mmHg
A decisão de intubação deve ser considerada em avaliação pelo médico assistente. Mais informações sobre suporte respiratório estão na Aula 5 deste Módulo.
Chegamos ao fim da aula
Você terminou a Aula 2 do Módulo 3 do curso COVID-19 - Manejo da infecção causada pelo novo coronavírus.
Nesta aula, você revisou os sinais e sintomas indicativos de evolução com gravidade de um paciente com a COVID-19 e as recomendações de alguns protocolos para manejo dos pacientes graves, inclusive de condições associadas a SRAG.
Na próxima aula, vamos falar sobre investigação de imagem, laboratorial e diagnóstico diferencial da COVID-19 e considerações sobre suporte farmacológico.
Siga em frente!