Módulo 3 | Manejo clínico: atenção especializada

COVID-19
Manejo da infecção causada pelo novo coronavírus

Aula 5

Suporte respiratório e prevenção a complicações dos pacientes graves

Esta é a Aula 5 do Módulo 3 do curso COVID-19 Fiocruz.

Nesta aula, vamos compartilhar o conhecimento para o manejo clínico do suporte respiratório e atenção à complicação de pacientes com COVID-19.

Ao final, você será capaz de:

  • Reconhecer os tipos de suporte respiratório indicados para COVID-19;
  • Descrever o manejo da oxigenoterapia em pacientes com COVID-19;
  • Descrever os critérios e o manejo dos pacientes em ventilação mecânica invasiva e não invasiva no contexto da COVID-19;
  • Conhecer as intervenções necessárias para a prevenção de complicações respiratórias nos pacientes;
  • Entender as diferenças entre os diversos tipos de suporte respiratório;
  • Reconhecer os diversos tipos de suporte respiratórios, incluindo oxigenoterapia e ventilação mecânica.

Os materiais básicos de referência são:

Suporte Respiratório

Embora a maioria dos infectados pelo novo coronavírus tenha sintomas leves, cerca de 5% deles precisam de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) porque evoluem com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), a maior causa de complicação da COVID-19, geralmente acompanhada de sepse e choque séptico relatados; miocardite, arritmia e choque cardiogênico; e lesão renal aguda.

A forma de propagação, a alta taxa de transmissibilidade e o alto nível de contágio, somados à ausência de imunidade ao vírus SARS-Cov-2 na população, têm resultado em um número crítico de casos graves da doença em todo o mundo.

A falência respiratória aguda, típica em casos graves de COVID-19, é caracterizada por:

  • falta de ar,
  • aumento da frequência respiratória,
  • tonturas,
  • hipotensão e
  • batimentos cardíacos acelerados.

Diante desses sinais, o paciente deve ser assistido em uma unidade de emergência imediatamente.

Um sinal de complicação comum é a queda de saturação periférica de oxigênio (SpO2) do paciente, quando em ar ambiente, a níveis menores que 95%, sendo necessária a administração de oxigenoterapia suplementar imediata.

A oxigenoterapia é recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelos Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) como terapia de primeira linha para o tratamento de complicações respiratórias por COVID-19. Os métodos de administração variam e devem ser determinados pela gravidade da doença.

A hipóxia (diminuição da oferta de oxigênio aos tecidos) pode ser um indicativo de hipoxemia - baixa concentração de oxigênio no sangue arterial (pressão parcial de oxigênio no sangue arterial - PaO2). Na COVID-19, a hipoxemia é uma condição com risco de morte, com indicação de internação em leito de terapia intensiva. A gasometria arterial é considerada padrão ouro na avaliação da hipoxemia, embora seja um método diagnóstico doloroso e invasivo. A medida de SpO2 através da oximetria de pulso, por sua vez, guarda estreita relação com a PaO2 e também assume importante papel no diagnóstico de hipoxemia.

No vídeo, a Dra. Natália Tavares, pesquisadora da Fiocruz Bahia comenta sobre a hipóxia silenciosa, uma das características importantes da COVID-19.

A insuficiência respiratória hipoxêmica é bastante comum no curso da COVID-19 e deve ser reconhecida precocemente. Em adultos, é definida com a PaO2 abaixo de 60mmHg com necessidade de suplementação de oxigênio para manter saturação periférica de oxigênio acima de 90%; e em crianças, com a PaO2 abaixo de 60mmHg ou SpO2 menor que 90%, apesar de suplementação de oxigênio.

Ao sinal de falha na oxigenoterapia padrão do paciente com dificuldade respiratória, a equipe de intensivistas deve se preparar para fornecer suporte avançado de oxigênio/ventilação.

Apesar de ser indicada em muitos protocolos de assistência e trabalhos científicos publicados em todo o mundo, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), por meio da Nota Técnica n.º 4/2020, atualizada em 08/05/2020, contraindica o uso de ventilação mecânica não invasiva (VNI) e cateter nasal de alto fluxo de oxigênio (CNAF) pelo risco de geração de aerossóis e contaminação do ambiente, bem como de profissionais. De acordo com o órgão, a ventilação mecânica invasiva deve ser indicada precocemente.

O Ministério da Saúde ressalta que nos casos em que sejam necessários o uso de cateter de alto fluxo de O2 e/ou VNI, o paciente com COVID-19 deve, idealmente, ser isolados em um único ambiente com a devida segurança. Nesse mesmo sentido, a Associação Brasileira de Fisioterapia Respiratória (Assobrafir) recomenda que o uso de CNAF e/ou VNI deve ser realizado em situações específicas, nas quais se tenha quarto de isolamento, máscara sem reinalação e quarto com pressão negativa, garantindo, dessa forma, a segurança dos profissionais e demais pacientes.

Existem várias formas de suporte respiratório não invasivo para socorrer pacientes com COVID-19 com sintomas leves ou moderados de dificuldade respiratória. Quando utilizados de forma apropriada, podem reduzir o número de pacientes que necessitam de suporte em UTI e ventilação mecânica. No entanto, grande parte dos métodos de oxigenação suplementar e suporte respiratório podem potencialmente gerar a aerossolização de patógenos respiratórios.

A tomada de decisão acerca do suporte respiratório para pacientes afetados pela COVID-19 deve equilibrar o benefício clínico da intervenção contra os riscos de disseminação hospitalar do vírus. Essa situação apresenta-se como desafio à medida em que a mitigação da aerossolização por intubação endotraqueal precoce traz consigo o potencial uso prolongado de um leito de UTI e ventilador mecânico (VM), que pode não estar disponível no contexto de uma pandemia devido à sobrecarga dos sistemas de saúde.

Dessa forma, o gerenciamento da insuficiência respiratória associada à COVID-19 exige uma ampla e complexa consideração das opções de suporte respiratório invasivos e não invasivos.

Oxigenoterapia

A suplementação de oxigênio deve ser iniciada em todo paciente apresentando SpO2 menor ou igual a 93% em ar ambiente. O objetivo é promover a oxigenação tecidual e manter níveis adequados de saturação periférica e pressão arterial de oxigênio. Para fins didáticos, houve a divisão entre os dispositivos de oxigenação, utilizados para aumentar a FiO2 em pacientes em ventilação espontânea; e os de ventilação artificial, para aqueles em que a ventilação espontânea está ausente ou insuficiente.

Devido aos riscos de aerossolização, a escolha inicial para suplementação de O2 em pacientes com sintomas leves ou moderados e em ventilação espontânea com suspeita ou confirmação de COVID-19 são: cateter nasal de O2 (cateter óculos) e máscara com reservatório não reinalante. Todos os outros dispositivos - cateter nasal de alto fluxo, máscara de Venturi ou nebulizador - devem ser inicialmente evitados.

Manejo IRA

Fonte: Recomendações sobre Oxigenoterapia no Departamento de Emergência para Pacientes Suspeitos ou Confirmados de COVID-19 Versão - Sociedade Mineira de Terapia Intensiva (SOMITI)

A oxigenoterapia é um recurso essencial que deve estar disponível em todas as áreas que possam vir a cuidar de pacientes com SRAG.

O Plano de Ação para Manejo de Casos de Infecção pelo Novo coronavírus no Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI/Fiocruz) recomenda administrar oxigenoterapia suplementar imediatamente a pacientes com SpO2 <93%, dificuldade respiratória, hipoxemia ou choque. A ventilação não invasiva (VNI) tem sido um suporte básico para os pacientes graves da COVID-19. Contudo, o tratamento conservador por VNI pode provocar a produção de aerossóis - uma das formas de transmissão da COVID-19 que preocupa os profissionais de saúde. Como parte das estratégias para diminuir o risco de infecção cruzada para os profissionais da saúde, é importante observar algumas recomendações acerca do uso de instrumentos de auxílio respiratório:

  • Oxigênio suplementar: cabe fornecer a pacientes com doença respiratória leve. Evitar oxigênio umidificado para reduzir o risco de aerossolização e possível propagação viral, embora o isolamento apropriado possa evitar essa preocupação(87);
  • Cateter nasal de alto fluxo (CNAF): deve ser limitado a pacientes em isolamento respiratório apropriado porque podem causar um aumento no risco de propagação viral através da geração de aerossóis(87);
  • Nebulização de medicamentos: deve ser evitada, principalmente fora do isolamento respiratório, devido ao risco de aerossolização e propagação viral;
  • Broncodilatadores: devem ser administrados com inaladores de dose calibrada(87);
  • Ventilação não invasiva com pressão positiva (VNI): deve ser evitada em pacientes com COVID-19 e nunca deve ser usada fora de um isolamento respiratório apropriado. Em teoria, as unidades de modo CPAP/BiPAP com filtro de expiração poderiam ser usadas para apoiar pacientes com COVID-19 com insuficiência respiratória em isolamento respiratório apropriado; no entanto, a grande quantidade de vazamento do ar expirado pelas máscaras de CPAP/ BiPAP impede essa filtragem completa, favorecendo a dispersão do patógeno no ambiente.

A equipe da UTI deve estar atenta aos possíveis sinais de falência respiratória do paciente em uso de suporte respiratório não invasivo, evitando, dessa forma, a necessidade de intubação de emergência, em que há maiores riscos de erros na colocação de EPI, devido às pressões do tempo para ressuscitação do paciente.

DISPOSITIVOS PARA OXIGENOTERAPIA NÃO INVASIVA

Baixo Fluxo – FiO2 não é fixa

  • Cateter nasal
  • Máscara facial

Alto Fluxo – FiO2 é fixa

  • Máscara de Venturi
  • Máscara com reservatório não reinalante
  • VNI

O uso de oxigênio suplementar e o método escolhido ficam a critério da avaliação dos profissionais de saúde.

RECOMENDA-SE: Administrar oxigenoterapia suplementar imediatamente a pacientes com SpO2 <93%, dificuldade respiratória, hipoxemia ou choque

É fundamental reconhecer a insuficiência respiratória hipoxêmica grave quando um paciente com dificuldade respiratória estiver com falha na oxigenoterapia.

OXIGENOTERAPIA EM ADULTOS E CRIANÇAS

Adultos com sinais de emergência (obstrução ou ausência de respiração, desconforto respiratório grave, cianose central, choque, coma ou convulsões) devem receber manejo das vias aéreas e oxigenoterapia durante a reanimação para atingir SpO2 ≥ 93%.

Nesses casos, recomenda-se que inicie a oxigenoterapia a 5 L/min e avalie as taxas de fluxo para atingir a meta SpO2 ≥ 93% durante a reanimação; ou use máscara facial com bolsa reservatório (de 10-15 L/min) se o paciente estiver em estado crítico.

Crianças com sinais de emergência (obstrução ou ausência de respiração, desconforto respiratório grave, cianose central, choque, coma ou convulsões) devem receber manejo das vias aéreas e oxigenoterapia durante a reanimação para atingir SpO2 ≥ 94%; caso contrário, a meta é SpO2 ≥ 90%.

O uso de cânula nasal é preferível em crianças pequenas, pois podem ser melhor toleradas.

Alvo

SpO2 ≥ 93% em pacientes não grávidas

SpO2 ≥ 92-95% em pacientes grávidas

 Alvo

SpO2 ≥ 90%

Caso esses pacientes necesssitem de O2 via cateter nasal maior que 5 litros/minuto para sustentar SpO2 > 93% e/ou tenham frequência respiratória > 28 irpm ou retenção de CO2 (PaCO2 > 50 mmHg e/oupH < 7,25) devem ser intubados e ventilados mecanicamente imediatamente.

Se necessário, confira as tabelas de frequência respiratória e cardíacas normais na Aula 3 - Manejo clínico inicial dos pacientes com síndrome respiratória aguda grave.

Dr. Marcelo Amato, pneumologista e intensivista do Hospital de Clínicas da USP, explica sobre alguns suportes de ventilação não invasivos com menor potencial contaminante e a experiência de Manaus, com "tendas" de baixo custo.

A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia promoveu uma série de debates sobre atendimentos e procedimentos médicos no contexto da COVID-19. Você pode assistir esse debate completo aqui.

Dispositivos para oxigenação
- pacientes com ventilação espontânea -

Cateter Nasal

O oxigênio suplementar via cateter nasal (CN) fornece até cerca de 5-6L/min de fluxo, aumentando a fração de oxigênio inspirado (FiO2) para aproximadamente 45%. A FiO2 real pode ser variável dependendo do pico de fluxo inspiratório do paciente. Limitações do fluxo no sistema de tubulação e variações na entrada de ar ambiente também podem influenciar na concentração efetiva de oxigênio ofertado. A umidificação do oxigênio suplementar auxilia na manutenção da ação mucociliar das vias aéreas. O uso do CN é eficaz para pacientes levemente hipóxicos, contudo o oxigênio suplementar fornecido pela cânula nasal pode induzir dispersão significativa do ar expirado, mesmo em fluxos baixos. O uso rigoroso de EPI deve ser mantido também nesses casos.

Máscara simples

Máscaras simples fornecem oxigênio suplementar com taxas de fluxo de aproximadamente 5-10 L / min. A taxa respiratória e a expiração são controladas pelo paciente e afetam individualmente a real FiO2 entregue. A suplementação de oxigênio através de máscara simples é apenas marginalmente maior do que a do CN. Assim como no uso da cânula nasal, há o risco de dispersão do ar expirado e por isso o uso rigoroso do EPI deve ser observado.

Máscara de venturi

A máscara de venturi permite o fornecimento mais preciso de oxigênio. A FiO2 é entregue em níveis entre 24% e 60% de oxigênio. A máscara usa um dispositivo de entrada de ar/oxigênio (venturi) para a mistura mais precisa dos gases. As taxas de fluxo de oxigênio geralmente variam entre 2-15 L / min. Há o risco de dispersão do ar expirado e por isso o uso rigoroso do EPI também deve ser mantido.

Máscara com reservatório não reinalante

Máscaras com reservatório não reinalante oferecem uma maneira segura de fornecer oxigênio suplementar aos pacientes com COVID-19, já que limitam a dispersão de gotículas. Podem fornecer oxigênio suplementar até um nível de aproximadamente 90% de FiO2, com fluxo próximo a 15 L/min. Para evitar hipercapnia, a bolsa do reservatório deve permanecer inflada o tempo todo, o que requer fluxos mínimo entre 8-10L/min. Ainda que esta modalidade de suporte respiratório gere menor dispersão de aerossóis, o uso rigoroso de EPI deve ser mantido.

Cateter nasal de alto fluxo

Essa modalidade inclui cânula nasal de alto fluxo e insuflação nasal de alta velocidade. Fornece fluxo de oxigênio umidificado e aquecido em níveis suficientes para fornecer uma constante FiO2 alta e definida com precisão. As taxas de fluxo atingem até 60 L/min. A expiração é dispersada em ar ambiente. O CNAF atua na diminuição da frequência e trabalho respiratório.

Apesar de controversas, diretrizes da OMS e de outras instituições, como a Sociedade de Medicina Torácica Italiana, o Comitê de Cuidados Respiratórios da Sociedade de Medicina Torácica Chinesa, Sociedade Australiana e Neozelandesa de Cuidados Intensivos e Sociedade Européia de Cuidados Intensivos, recomendam oxigênio nasal de alto fluxo como uma terapia para a insuficiência respiratória da COVID-19.

Deve haver atenção quanto ao sistema de tubulação dos fluxos dos gases e no ajuste da interface/cateter ao paciente. Algumas diretrizes recomendam a colocação de uma máscara cirúrgica sobre a face dos pacientes em terapia de alto fluxo como medida de segurança secundária. Os profissionais devem utilizar os EPI de forma adequada e o paciente deve ser tratado em uma sala de pressão negativa, se disponível.

Dispositivos para Ventilação Artificial
- pacientes com ventilação espontânea ausente ou insuficiente -

Ventilação não invasiva com pressão positiva (VNI)

Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou Pressão positiva nas vias aéreas de dois níveis (BiPAP) são dispositivos de suporte respiratório que fornecem pressão positiva nas vias aéreas, geralmente por meio de uma máscara facial. A característica marcante desses dispositivos é que eles fornecem essa pressão positiva em todas as fases do ciclo respiratório. O paciente continua a respirar espontaneamente, com e contra a pressão positiva nas vias aéreas. Esses dispositivos podem fornecer uma FiO2 de até 100% em um circuito fechado.

O risco de formação e dispersão de aerossóis nos sistemas CPAP e BiPAP é variável, dependendo dos parâmetros de configuração e tipo de modelo/máscara. Existem filtros virais que podem ser conectados à linha de expiração nos modelos mais recentes. Há o risco de dispersão de gotículas mesmo em ambientes com pressão negativa.

O uso de VNI é controverso em pacientes com COVID-19 e deve ser considerado com cautela, devido, principalmente à associação com o aumento das taxas de transmissão hospitalar e de infecção dos profissionais de saúde.

Ventilação não invasiva na prática

Veja os comentários da Dra. Juliana Ferreira, pneumologista e intensivista no Hospital das Clínicas da USP sobre o uso de métodos não invasivos de oxigenoterapia em pacientes com COVID-19, assim como as preocupações referentes à produção de aerossóis desses métodos.

Dra. Samia Rached, pneumologista do INCOR e Dr. Fabrício Martins Valois, professor da Universidade Federal do Maranhão falam sobre o uso de cateter e máscara de Venturi.

A íntegra dos debates está disponível no canal do Youtube da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.

Para o manejo da COVID-19, deve-se instituir ventilação mecânica precocemente em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica persistente (apesar da oxigenoterapia), respeitando as medidas de precaução adequadas.

Ventilação Mecânica

O esforço respiratório de pacientes com COVID-19 em suporte respiratório e ventilação espontânea deve ser acompanhado de perto. Se nenhuma resposta positiva for obtida dentro das primeiras horas (persistência de hipoxemia, taquipneia, baixo volume corrente e aumento do trabalho respiratório), o paciente deve ser intubado o mais rápido possível.

A intubação precoce/ventilação mecânica pode ser prudente para pacientes considerados com probabilidade de progredir para doença crítica, falência de múltiplos órgãos ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA).

Não há diretrizes explícitas baseadas em evidências para o momento ideal de prosseguir com a ventilação mecânica em pacientes com COVID-19. Disponibilidade de ventiladores, capacidade de terapia intensiva, considerações de cuidados paliativos, bem como características individuais dos pacientes devem ser considerados no momento de instituir a ventilação mecânica.

Em pacientes que desenvolvem SDRA, sugere-se aplicar baixos volumes correntes (4-6 mL / kg) e baixas pressões inspiratórias. Pode ser necessária sedação profunda para atingir esses objetivos. Em caso de o paciente apresentar pH baixo, deve ser avaliado o aumento do volume corrente em até 8 mL/kg. Caso contrário, a hipercapnia permissiva também deve ser considerada. A titulação da PEEP deve ser aplicada a fim de impedir atelectotraumas, observando sempre a relação PaO2/FiO2 na gasometria. Não há evidências suficientes sobre manobras de recrutamento alveolar.

Em casos de pacientes em dissincronia do ventilador mecânico, principalmente nas primeiras 24-48h e na presença de hipoxemia resistente ou hipercapnia, o uso de agentes de bloqueio neuromusculares pode ser necessário, mesmo não sendo recomendado rotineiramente.

Intubação

O momento "certo" de intubação – levando-se em consideração as suas consequências – ainda é uma decisão que carece de evidências de alta qualidade para orientação em pacientes diagnosticados com COVID-19.

Critérios para intubação

Recomenda-se a intubação endotraqueal nas seguintes situações:

  • no caso de pacientes graves, sem alívio dos sintomas desconforto respiratório persistente e/ou hipoxemia após oxigenoterapia padrão;
  • quando os sintomas (dificuldade respiratória, frequência respiratória >30/min, índice de oxigenação PaO2/FiO2<150 mmHg) persistem ou exacerbam após oxigenação nasal de alto fluxo (CNAF) ou ventilação não invasiva por 2 horas.

A intubação de pacientes críticos com COVID-19 é considerada um procedimento de geração de aerossol e foi associada a episódios de transmissão do vírus SARS-CoV-2 aos profissionais de saúde. Por este motivo, é recomendada a intubação de sequência rápida como a abordagem preferencial para suspeitos ou confirmados com COVID-19. Essa abordagem assegura a via aérea de forma mais rápida e com menor exposição dos profissionais de saúde.

Também orienta-se a intubação protegida, isto é, minimizar a quantidade de profissionais e de equipamentos entrando no ambiente e modificar os processos quando possível (por exemplo, usar máscaras cirúrgicas no paciente durante manobras de ressuscitação cardíaca, evitar laringoscopia direta, pausar massagem cardíaca para intubação e implementar o líder de segurança para paramentação e desparamentação). A intubação protegida é uma forma de reduzir a potencial exposição de profissionais de saúde durante a realização de procedimentos que gerem aerossóis.

Para uma intubação protegida, o Ministério da Saúde recomenda:

RECOMENDAÇÕES PARA INTUBAÇÃO

Todos os profissionais da sala devem estar usando EPI adequado;

O procedimento deve usar uma técnica de intubação de sequência rápida para otimizar o sucesso da primeira tentativa;

Todo equipamento e medicamentos necessários devem estar disponíveis na sala no momento da tentativa de intubação;

O número de pessoas na sala no momento da intubação deve ser minimizado apenas para membros essenciais da equipe; ressaltando que quem deve preceder primeiro é o operador mais experiente.

A videolaringoscopia deve ser usada, idealmente, com uma tela separada da lâmina, para evitar que a face do profissional que está realizando o procedimento chegue perto do paciente;

Se uma via aérea difícil for prevista, uma intubação broncoscópica flexível pode ser realizada usando um vídeo broncoscópio com a tela afastada do paciente, caso disponível;

Uma vez feita a intubação, todo o gás expirado no ventilador deve ser filtrado;

Os médicos devem considerar fortemente o pneumotórax em qualquer paciente ventilado com deterioração respiratória súbita;

O uso de pinças retas fortes é importante para clampear o tubo quando houver necessidade de mudança de circuitos/ventiladores, com o objetivo de minimizar a aerossolização. Pelo mesmo motivo, deve-se considerar a conexão direta ao ventilador de transporte, que deve utilizar o mesmo circuito dos ventiladores da unidade de terapia intensiva de referência;

A preferência pelo uso de materiais de transporte é para sempre lembrar a necessidade do transporte rápido ao destino definitivo do caso, além de evitar a contaminação dos diversos materiais, deixando o setor pronto para receber outros pacientes;

Para confirmar a intubação orotraqueal, é imprescindível a capnografia, principalmente no contexto de visualização difícil causada pelo uso do EPI, seguida de radiografia de tórax (sem ausculta).

Fonte: Ministério da Saúde

Mesmo que você não participe da intubação de pacientes, se é profissional da assistência, é importante conhecer esse procedimento. Em uma emergência, você pode ser chamado para ajudar.

RECOMENDAÇÕES PARA INTUBAÇÃO

1

PREPARO DA EQUIPE

Para uma intubação protegida, apenas 3 profissionais devem entrar no quarto com EPI apropriado:

  • médico que vai realizar a intubação;
  • médico, fisioterapeuta ou enfermeiro que vai auxiliar;
  • enfermeiro que vai administrar as medicações

Todos os equipamentos e medicações devem estar preparados e de fácil acesso do lado de fora do quarto;

Um segundo médico deve permanecer do lado de fora do quarto, com EPI pronto para entrar. Se a intubação é prevista como difícil, considere ter o segundo médico dentro do quarto também;

Um segundo enfermeiro deve estar também disponível junto com um circulante para buscar suprimentos adicionais. Deve existir um líder de segurança para monitorar a vestimenta e retirada do EPI.

EPI indicado: máscara N95, proteção para o rosto (face shield), avental de tecido impermeável, um par de luvas de nitrilo com manguito regular, +/- touca (conforme preferência do profissional).

2

PREPARO DO PACIENTE

Pré-oxigenação com máscara não reinalante e filtro HEPA (HiOx ou TAVISH), cânula nasal de alto fluxo (CNAF) com FiO2 100% (se localmente permitido), ou bolsa-válvula máscara (BVM) com selamento assegurado (duas mãos na máscara, sem ventilaçōes manuais);

Confirme que o acesso venoso está funcionante → tenha 2 acessos, se possível:

  • Otimize hemodinâmica: A maioria dos pacientes críticos vai ter queda da pressão arterial (PA) quando forem administrados os agentes de indução.
  • Comece bolus de fluidos se suspeita de hipovolemia

Se a PA estiver borderline (PAS <110), considere começar infusão de noradrenalina em dose baixa profilaticamente (pode ser iniciada por acesso periférico);

Configure o monitor para checar a PA a cada 1-2 minutos;

Otimize o posicionamento, considere cabeceira elevada.

3

PREPARO DO EQUIPAMENTO

Via aérea:

  • Vídeo laringoscópio, tubo endotraqueal, bougie, máscara laríngea, sistema fechado de aspiração;
  • Não use laringoscopia direta

Oxigênio/Circuito:

  • BVM com filtro HEPA, monitor de ETCO2, sucção em linha;
  • Ventilador montado e pronto para ser trazido para dentro do quarto

4

ESCOLHA DO AGENTE DE INDUÇÃO E DO PARALISANTE

Os agentes de indução e paralisantes são administrados em “sequência rápida” (isso é, um imediatamente após o outro);

Pacientes críticos podem se tornar hemodinamicamente instáveis com qualquer agente de indução. Sempre tenha uma dose de vasopressor disponível para infusão rápida, como fenilefrina, e considere começar noradrenalina profilaticamente em pacientes de alto risco;

Use doses mais próximas ao limite superior para pacientes jovens com nível de consciência preservado e hemodinâmica estável; use doses próximas ao limite inferior para pacientes com nível de consciência rebaixado e hemodinâmica borderline.

Fonte: Quick ICU Treinamento Rápido em UTI para COVID-19

O Hospital St. Michael's, em Toronto, tem um checklist a ser seguido para intubação. Outro exemplo, é o checklist de via aérea de emergência, do Hospital da Clínicas de São Paulo. Procure informações sobre esse instrumento na sua instituição de saúde.

Manejo IRA

Fonte: Quick ICU Treinamento Rápido em UTI para COVID-19

Manejo IRA

Fonte: Fonte: Protocolo Via aérea de emergência - Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da USP

Posição Prona

Após a intubação, nem sempre o paciente evolui de forma positiva. Posicionar o paciente em decúbito ventral, ou posição prona, é uma estratégia que se destaca no tratamento da insuficiência respiratória aguda secundária à COVID-19.

A posição prona resulta em uma distribuição mais uniforme do estresse e da tensão pulmonar, e está associada à melhora da relação ventilação/perfusão, da mecânica pulmonar e da parede torácica, contribuindo para a redução da duração da VM e da taxa de mortalidade.

A posição prona deve ser utilizada precocemente (até nas primeiras 48 horas, de preferência nas primeiras 24 horas) em pacientes que apresentem SRAG. Quando adotada, deve ser mantida por pelo menos 16 horas (podendo atingir 20 horas), antes de retornar o paciente para posição supina/ decúbito dorsal.

Para execução da manobra de posicionamento em prona, sugere-se a participação de 3 a 5 profissionais. Recomenda-se que a equipe seja treinada e sugere-se que assistam a vídeos de execução da manobra.

Como realizar a manobra com de pronação e despronação, com a participação de 3 profissionais. Este vídeo está disponível no canal do YouTube TeleSSaúde UERJ

Após 1 hora em posição prona, uma gasometria deve ser realizada para avaliar se o paciente responde ou não a estratégia. Caso haja resposta positiva (aumento de 20 mmHg na relação PaO2/FiO2 ou de 10 mmHg na PaO2), o posicionamento deve ser mantido. Do contrário, retorna-se o paciente à posição supina. Sugere-se que tal avaliação seja repetida a cada 6 horas. Não havendo mais sinais de resposta, o paciente deve ser retornado à posição supina.

A presença de sinais de sofrimento cutâneo também pode indicar a necessidade de interrupção do posicionamento prono.

O posicionamento prono também deve ser interrompido em casos de ocorrência de complicações, tais como: extubação não programada; obstrução do tubo endotraqueal; hemoptise; SpO2 < 85% ou PaO2 < 55 mmHg por mais de 5 minutos, com FiO2 = 100%; parada cardiorrespiratória; frequência cardíaca < 30 bpm por mais de 1 (um) minuto; pressão arterial sistólica < 60 mmHg por mais de 5 (cinco) minutos; ou qualquer outro motivo potencialmente fatal.

AS PRINCIPAIS CONTRAINDICAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DA POSIÇÃO PRONA
Absolutas Relativas
  • Arritmias graves agudas
  • Fraturas pélvicas
  • Pressão intracraniana não monitorada ou significativamente aumentada
  • Fraturas vertebrais instáveis
  • Esternotomia recente
  • Peritoneostomia
  • Difícil manejo das vias aéreas
  • Cirurgia traqueal ou esternotomia nos últimos 15 dias
  • Traqueostomia há menos de 24 horas
  • Dreno torácico anterior com vazamento de ar
  • Trauma ou ferimentos faciais graves ou cirurgia facial nos últimos 15 dias
  • Cirurgia oftalmológica ou pressão intraocular aumentada
  • Instabilidade hemodinâmica ou parada cardiorrespiratória recente
  • Marcapasso cardíaco inserido nos últimos 2 dias
  • Dispositivo de assistência ventricular
  • Balão intra-aórtico
  • Trombose venosa profunda tratada por menos de 2 dias
  • Hemoptise maciça ou hemorragia pulmonar que requer um procedimento cirúrgico ou intervencionista imediato
  • Diálise contínua
  • Lesões graves da parede torácica ou fraturas de costelas
  • Cirurgia cardiotorácica recente ou tórax instável
  • Politrauma com fraturas não estabilizadas
  • Gestação
  • Cirurgia abdominal recente ou formação de estoma
  • Cifoescoliose
  • Osteoartrite ou artrite reumatoide avançadas
  • Peso corpóreo superior a 135 Kg
  • Pressão intra-abdominal > 20 mmHg

Riscos e as principais complicações associadas
  • Edema (facial, vias aéreas, membros, tórax)
  • Lesões por pressão
  • Hemorragia conjuntival
  • Compressão de nervos e vasos retinianos
  • Obstrução, pinçamento ou deslocamento (intubação seletiva ou extubação não programada) do tubo endotraqueal
  • Dificuldade para aspiração das vias aéreas
  • Hipotensão transitória ou queda da saturação periférica de oxigênio
  • Piora das trocas gasosas
  • Pneumotórax
  • Obstrução ou pinçamento de drenos torácicos ou cateteres vasculares
  • Eventos cardíacos
  • Deslocamento inadvertido do cateter de Swan-Ganz
  • Trombose venosa profunda
  • Deslocamento de sonda vesical ou nasoentérica
  • Intolerância à nutrição enteral; vômito; complicações alimentares
  • Necessidade de maior sedação ou bloqueio neuromuscular
  • Dificuldade em instituir ressuscitação cardiopulmonar

Fluxograma de protocolo para posição prona

Manejo IRA

Fonte: Adaptado de Oliveira et al. por Assobrafir

Durante um dos debates que a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia promoveu, no final de abril de 2020, os pneumologistas intensivistas Dr. Marcelo Amato (SP), Dr. Arthur Viana (RJ) e Dr. Marcelo Alcântara Holanda (CE) descreveram as manobras de resgate que têm realizado em paciente com COVID-19.

A íntegra desse debate está disponível no canal do YouTube da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.

Manejo seguro dos pacientes em ventilação mecânica invasiva

  • Quando realizar: início e durante o turno

    Procedimento:
    • Garanta ambu( e máscara para ressuscitação e que sucção/aspiração estejam disponíveis e funcionando;
    • Cheque/registre a profundidade de inserção do tubo orotraqueal - TOT (para que você possa rapidamente reconhecer se o TOT mudar de posição);
    • Verifique se há vazamentos audíveis, som de borbulhas ou vocalização pelo TOT;
    • Verifique se todas as conexões do circuito do respirador (incluindo a conexão do TOT ) estão seguras;
    • Garanta que o oxímetro esteja conectado e SpO2 aparecendo no monitor.

  • Quando realizar: início e durante o turno

    Procedimento:
    • Secreção nas vias aéreas: ouça, sinta e veja (no TOT) a presença de secreção - o alarme do respirador geralmente dispara devido a secreções.
    • A presença de secreção causa queda na SpO2 e requer aspiração.
    • Posicionamento: mantenha a cabeceira da cama sempre elevada a 30⁰ (exceto se o paciente estiver pronado)
    • Garanta mudança de posição a cada 2-4 horas (12-16 horas se pronado).
    • Sedação e dor: verifique nível de sedação a cada 2-4 hs ou mais frequentemente se fizer bolus:
    • O respirador disparando alarme pode indicar que a sedação está diminuindo – mantenha sedação suficiente para tolerar ventilação/prevenir agitação;
    • Pacientes no respirador podem ter dor (embora não possam verbalizar) e vários sedativos não apresentam propriedade analgésica – lembre-se de considerar analgesia.
    • Cuidado oral: remova secreções da cavidade oral, hidrate a boca e lábios a cada 4 horas; escove os dentes 1-2x ao dia.

Fonte: Quick ICU Treinamento Rápido em UTI para COVID-19 - Adaptado de: Desenvolvido por Louise Rose, RN, PhD, the British Association of Critical Care Nursing, and King's Health Partners - Tradução livre por Cristiana Borjaille, MD

PRINCIPAIS CUIDADOS DE SEGURANÇA E QUANDO CHAMAR AJUDA

Desconexão do respirador.

Reconecte o circuito ao paciente imediatamente.

SpO2 < 90%: verifique a acurácia da leitura do oxímetro.

Chame ajuda caso a Sp02 permaneça baixa por tempo > 1-2 min.

Respirador com alarme tocando – não ignore ou silencie.

Chame ajuda imediatamente se o paciente estiver dessaturando; peça reavaliação quando possível se o paciente estiver estável.

O efeito da sedação terminou e o paciente está perigosamente agitado.

Chame ajuda imediatamente para prevenir remoção do TOT.

Fonte: Quick ICU Treinamento Rápido em UTI para COVID-19 - Desenvolvido por Louise Rose, RN, PhD, the British Association of Critical Care Nursing, and King's Health Partners - Tradução livre por Cristiana Borjaille, MD

Para rever o Fluxograma para manejo da insuficiência respiratória aguda, apresentado na Aula 2 (Manejo Clínico dos pacientes com SRAG), faça o download da imagem ao lado.

Manejo IRA

Atenção para prevenção de complicações

A implantação de algumas intervenções são recomendadas para evitar complicações e agravos do paciente com COVID-19. Confira, no quadro abaixo, o resultado antecipado das indicações para cada caso:

Para evitar complicações/agravos do paciente
RESULTADO ANTECIPADO INTERVENÇÃO

Reduzir dias de ventilação mecânica invasiva

Utilizar protocolos de desmame que incluam avaliação diária da capacidade respiratória espontânea;

Minimizar a sedação, contínua ou intermitente, visando a pontos finais de titulação específicos ou com interrupções diárias de infusões sedativas contínuas.

Reduzir incidência de pneumonia associada à ventilação

Prefira intubação oral à nasal e realize higiene oral regularmente;

Mantenha o paciente em posição semireclinada (cabeceira elevada entre 30° e 45°).

Use sistema de sucção fechado; drene periodicamente e descarte o condensado em tubulação;

Utilize um novo circuito de ventilação para cada paciente; realize a troca sempre

que estiver sujo ou danificado, mas não rotineiramente;

Troque o umidificador quanto houver mau funcionamento, sujidades ou a cada 5-7 dias, seguindo as recomendações do fabricante e de acordo com os protocolos definidos pela CCIH do serviço de saúde;

Reduza o tempo de ventilação mecânica invasiva.

Reduzir incidência de tromboembolismo venoso

Use profilaxia farmacológica em pacientes sem contraindicação. Caso haja contraindicações, use profilaxia mecânica.

Reduzir incidência de infecção sanguínea por catéter

Adote uma lista simples de verificação para lembrete da data de inserção do cateter e sua remoção quando não for mais necessário.

Minimizar ocorrência de úlceras de decúbito

Promover mudança de decúbito a cada duas horas, observando a estabilidade do paciente.

Reduzir incidência de úlceras por estresse e sangramento gastrointestinal

Ofertar nutrição enteral precoce (entre 24-48 horas da admissão);

Administrar bloqueadores dos receptores de histamina-2 ou inibidores de bomba de prótons em pacientes com fatores para sangramento gastrointestinal (coagulopatias, hepatopatias, outros).

Reduzir incidência de doenças relacionadas à permanência em UTI

Mobilidade precoce do paciente no início da doença, quando for seguro realizar.

Fonte: Ministério da Saúde. Adaptado da Organização Mundial da Saúde

A Dra. Juliana Ferreira, pneumologista e intensivista no Hospital das Clínicas da USP comenta sobre o d-dímero e o uso de anticoagulantes em pacientes com COVID-19.

A íntegra desse debate está disponível no YouTube, no canal da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

Visão integral da atenção ao paciente com COVID-19

A Dra. Denise Machado Medeiros, médica intensivista do Instituto Nacional de Infectologia Evando Chagas (INI/Fiocruz) conversou com o Campus Virtual Fiocruz sobre vários aspectos do cuidado intensivo a pacientes com COVID-19, desde os casos mais leves, até os casos mais graves. Veja a conversa na íntegra:

Assuntos aborrdados no vídeo

  • Sinais, sintomas e exames: a partir do início do vídeo
  • Manejos de casos graves - a partir de 18min58s
  • Critérios de internação - a partir de 21min10s
  • Suporte Respiratório - a partir de 23min36s
  • Ventilação protetora - a partir de 34min00s
  • Suporte Farmacológico - a partir de 35min41s

Chegamos ao fim da aula

Você terminou a Aula 5 do Módulo 3 do curso COVID-19 - Manejo da infecção causada pelo novo coronavírus.

Nesta aula, você conheceu os tipos de suporte respiratório indicados para COVID-19; os procedimentos para o manejo da oxigenoterapia e em ventilação mecânica invasiva em pacientes com COVID-19; e ainda as intervenções necessárias para a prevenção de complicações aos pacientes.

Na próxima aula, vamos falar sobre o manejo da COVID-19 em gestantes e puérperas.

Siga em frente!

Atividade