Contextualização da emergência das RAS no plano internacional

A principal referência sobre Redes de Atenção à Saúde (RAS), que inspirou muitos países, foi a do sistema de saúde inglês. O National Health Service (NHS) - Serviço Nacional de Saúde, em tradução livre - nasceu em 1948, no pós-Guerra, como parte das políticas públicas do Welfare State (Estado de Bem-Estar Social) do Reino Unido. O NHS foi fundamentado no famoso Relatório Dawson de 1920 e no Plano Beveridge de 1942.

Estas transformações da intervenção estatal se difundiram para outros Estados Nacionais com especificidades na construção de sua proteção social e de seus sistemas de saúde.

Pontos centrais do Relatório Dawson que influenciaram o Plano Beveridge e a criação do NHS são:

• Rede regionalizada e hierarquizada com serviços diferenciados e complementares.

• Integração de ações preventivas e curativas, tendo a Atenção Primária como porta de entrada e retaguarda dos serviços secundários e terciários.

• Autoridade Sanitária por área (ou região).

• Médicos generalistas (General Practitioners - GP's em inglês) como atores centrais do sistema e da Atenção Primária.

O NHS tem grande apoio político da população até os dias atuais, o que permitiu resistir parcialmente às reformas propostas pelas políticas de orientação neoliberal nos anos 1990, que ainda assim promoveu alguma separação entre o financiamento e a provisão dos serviços de saúde.

• Documentário: O Espírito de 45

Para conhecer a história da criação, os desafios atuais do NHS e os contextos que favorecem a solidariedade e o direito à saúde, assista ao filme documentário O Espírito de 45, do diretor inglês Ken Loach.

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Transcrição do vídeo: O Espírito de 45

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Nas últimas décadas, organismos internacionais e até mesmo o setor privado vêm abordando as RAS em termos de cuidados integrados, com motivações ora sanitárias ora econômicas, visando uma certa racionalização do uso de serviços de saúde diante dos problemas gerados pelos custos, pela fragmentação das ações de saúde e pelo modelo assistencial centrado no cuidado médico individual para responder a casos agudos.

RAS no contexto brasileiro: organização e elementos centrais

No Brasil, o Artigo 198 da Constituição Federal de 1988 (conhecida como Constituição Cidadã) prevê que na criação do SUS: “As ações e os serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único”. A trajetória de implantação do SUS na década de 1990 teve a descentralização, organizativa e político-institucional, como importante característica, em boa medida responsável pela expansão e dimensão atual do SUS. Este processo se deu principalmente por meio da municipalização da saúde e, em menor grau, da regionalização da saúde e a Estratégia de Saúde da Família (ESF) se constituiu em uma política de APS estruturante para organização do SUS em nível local, e em grande parte responsável pela capilaridade do SUS em todo o território nacional.

A noção de rede foi adotada em inúmeras políticas de saúde e em experiências loco-regionais do SUS, tendo se fortalecido no discurso de entidades nacionais como o Ministério da Saúde (MS), o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS), sendo objeto frequente das negociações e decisões no âmbito das Comissões Intergestores Regional (CIR) e da Comissão Intergestores Tripartite (CIT).

O movimento de descentralização tem na regionalização da saúde uma das suas principais referências e desafios, posto que na maioria dos municípios brasileiros, de pequeno porte, não é possível ofertar todos os tipos ações de saúde, requerendo, portanto, uma concepção e organização regional de rede, em geral intermunicipal, com apoio financeiro, técnico e de gestão das instâncias estaduais e nacional.

RAS e integralidade

Dentre as principais justificativas para a organização e funcionamento dos serviços como parte de uma rede, no Brasil, destacam-se o perfil demográfico e epidemiológico da população com destaque para o envelhecimento populacional e a tripla carga de doenças marcada por condições crônicas, acidentes e violências e a permanência e emergência das doenças infecciosas.

As RAS são uma importante forma de organização para dar conta de diferentes demandas e necessidades de saúde, a partir da articulação de diversos arranjos assistenciais e tipos de serviços de saúde, tendo como referência os princípios da universalidade, equidade e integralidade que congregam o direito social à saúde inscrito na Constituição de 1988.

Por fim, como a maioria dos municípios brasileiros são de pequeno porte, a conformação de uma rede integral se completa disponibilizando a maioria dos tipos de serviços de saúde na região de saúde (intermunicipal) para dar conta das necessidades de saúde, desde as mais comuns até as menos frequentes e que demandem serviços especializados específicos, às vezes incluindo serviços de referência de outras regiões de um mesmo estado, de outro estado ou nacional.

Cabe lembrar que, em um país tão diverso, desigual e continental como o Brasil, a concepção de redes regionalizadas integrais deve nortear o processo de implementação do SUS, todavia, ainda não conformam uma realidade já concretizada nos vários lugares. Os constrangimentos estruturais à efetivação do SUS (a exemplo do subfinanciamento crônico, do mix público-privado e das complexas relações interfederativas), assim como as dinâmicas e atores loco-regionais, condicionam as possibilidades de tradução das RAS nas regiões de saúde com a garantia do acesso universal, integral e cuidado coordenado.

Além disso, a materialização cotidiana das redes, que não são apenas o conjunto de serviços, mas também a conexão e articulação de ações, depende também dos modos de interação entre profissionais e entre serviços, ademais das relações entre as três esferas governamentais.

Elementos organizadores de uma rede de atenção

Para que tenhamos uma rede de atenção em uma grande cidade ou numa região formada pelo agrupamento de municípios próximos, alguns componentes devem ser levados em conta. Estes componentes são sintetizados a seguir. Vejamos:

População e Território

São a base para identificação e dimensionamento de necessidades gerais de saúde e a referência socioespacial da rede, representando também um campo de responsabilidade sanitária.

Diferentes Modalidades de Serviços de Saúde

São caracterizados por configurações tecnológicas e missões assistenciais sanitárias diferentes e complementares, como por exemplo unidades básicas de saúde e hospitais especializados. As unidades básicas devem estar amplamente distribuídas no território e acessíveis a toda população e os hospitais especializados podem estar mais concentrados e acessados por pessoas com indicação clínica específica.

Cabe aqui lembrar a importância de se (re)conhecer as singularidades do cuidado e da organização de diferentes tipos de serviços.

Serviços específicos de urgência-emergência, como prontos-socorros e unidades de pronto-atendimento, por exemplo, têm no risco à vida e no tempo-resposta oportuno importantes referências. Mas não são locais adequados para acompanhamento longitudinal de usuários.

O acompanhamento das pessoas ao longo do tempo precisa ser realizado pela mesma equipe de atenção primária à saúde para ser mais efetivo.

Sistemas de Apoio (logístico, diagnóstico, terapêutico)

São recursos auxiliares e necessários para o diagnóstico e intervenção sobre os problemas de saúde, e para a sua organização e viabilização, como por exemplo transporte sanitário, sistemas de informática, dentre outros.

Fluxos e Comunicações intra e interserviços

São fundamentais na medida em que a rede não é apenas a sua estrutura, requerendo que se materialize em conexões estratégicas para o cuidado em saúde entre profissionais, entre serviços, entre informações.

Estrutura e Mecanismos de Gestão

Referem-se aos atores, espaços e instâncias com responsabilidade pela organização da rede, incluindo processos decisórios, de planejamento e de pactuação de acordos, bem como de implementação e acompanhamento.

A Comissão Intergestores Regional (CIR) que congrega os secretários municipais de saúde e representantes da secretaria estadual de saúde em cada região é a estrutura de governança das RAS e deve proceder um planejamento regional integrado a partir das necessidades da população.

Foram constituídas até 2019, 438 regiões de saúde, congregando todos os 5.570 municípios do país e pretendia-se sua reorganização em 118 macrorregiões para alcançar melhor resolutividade e economia de escala na região. Contudo com a pandemia de COVID-19, a crise sanitária, e a ausência de autoridade sanitária nacional, o processo estagnou.

Integração na rede

É muito importante a continuidade e a integração dos cuidados numa rede. É fácil perceber isso se pensarmos, por exemplo, no caso de um usuário (ou paciente) que precisa ser encaminhado para outro profissional (para fazer um exame ou tratamento) ou que é cuidado em dois serviços de saúde ao mesmo tempo. Para não ocorrer descontinuidade do cuidado é necessário coordenação e integração na rede. Na saúde, não basta cada um fazer a sua parte, é preciso pensar constantemente em como e no que fazer para que o tempo e lógica do cuidado de uma pessoa seja bem gerido e articulado. Para a integração, diferentes ações de gestão, organizativas e interprofissionais são necessárias. Conheça algumas ações:

Pactuação de missões e fluxos assistenciais

Papel de cada tipo de serviço, modos de acesso a serviços, canais de interação entre profissionais e entre gerentes de serviços distintos. Isto permite também o reconhecimento das especificidades dos serviços, bem como ajustes e pactos que facilitem a gestão e o cuidado no cotidiano.

Linhas de cuidado

Representam o caminho a ser percorrido por um usuário na rede para satisfazer suas necessidades de saúde, organizado a partir de recorte por agravo de saúde ou por público-alvo (ex.: linha de cuidado da pessoa com diabetes, linha de cuidado da gestante). As linhas de cuidado podem ser, na prática, redes de cuidado específicas para algumas condições de saúde.

Protocolos clínicos e de encaminhamento

São guias técnicos para subsidiar/orientar a tomada de decisões clínicas dos profissionais bem como os critérios e modos de encaminhamento de um usuário para outro serviço. Podem ajudar a evitar conflitos entre serviços e peregrinação de usuários, especialmente se forem construídos com participação de atores que integram serviços de saúde distintos.

Compartilhamento de informações clínicas dos usuários

São mecanismos de integração e interoperabilidade entre sistemas de informação em saúde, a exemplo dos registros e prontuários eletrônicos em rede, possibilitando o acesso a dados clínicos de um mesmo usuário por profissionais de diferentes serviços. Este tipo de estratégia pode, entre outras coisas, facilitar a visualização do histórico clínico dos usuários, a continuidade de ações, otimizar o tempo de cuidado e evitar repetição desnecessária de exames.

Espaços de cogestão entre serviços

Estratégias para favorecer a interação, escuta, análise, negociação e pactuação entre atores (profissionais, gerentes) de diferentes serviços, bem como a elaboração compartilhada de normas e planos. Tais espaços podem produzir aproximação, cooperação, além de servirem para explicitar e processar problemas e tensões.

Regulação assistencial ou do acesso a serviços

Processo de gestão do acesso de usuários a outros serviços da rede, visando produzir acesso com indicação adequada, em tempo oportuno, de modo equânime e com transparência. Como exemplos destacamos a regulação de leitos, a regulação de urgências e emergências, e a regulação de transplantes, realizadas a partir de centrais ou complexos reguladores que visualizam demandas de um lado e ofertas assistenciais de outro.

Quando bem realizada, a regulação assistencial pode ser uma forma importante para que o tempo de acesso de alguém a uma ação especializada seja baseado na sua necessidade e risco em comparação à situação de outras pessoas que também precisam daquele cuidado, e não resultante de relações de favorecimento injustas ou excessivamente informais.

Matriciamento

Suporte de especialistas a profissionais encarregados pelo cuidado dos usuários, a partir de práticas técnico-pedagógicas, visando favorecer a responsabilidade e diminuir a fragmentação no processo de cuidado (evitando encaminhamentos de usuários que podem ser substituídos ou antecedidos por discussão de caso, por exemplo). Na prática, é também uma forma de favorecer a interação e compartilhamento de diferentes saberes e profissionais.

A integração dos serviços de atenção à saúde em rede assistencial amplia as condições de garantia do acesso à atenção integral e depende do estabelecimento de sistema de referência e contrarreferência decisivos para o exercício pleno das equipes de atenção primária em sua função da coordenação dos cuidados. No Brasil, a constituição de redes assistenciais regionalizadas ainda é um desafio e a sua consolidação é fundamental para garantir atenção a todos, de acordo com as suas necessidades.

Um dos condicionantes para garantia do cuidado integral na rede assistencial é a adequada regulação assistencial que oportunize o acesso conforme necessidade desde a atenção primária até os diversos especializados e hospitalares.

Atenção Primária à Saúde nas RAS

A Atenção Primária à Saúde (APS) tem seu marco na declaração da Conferência Internacional de Alma-Ata de 1978 que conformou, no âmbito internacional, uma série de princípios para organizar sistemas de saúde segundo os princípios de universalidade, integralidade e equidade para garantia do direito à saúde. Ao longo do tempo foram se formando diferentes abordagens de APS associadas a distintas compreensões do direito à saúde e da responsabilidade estatal na garantia deste direito (Giovanella e Mendonça, 2012).

Podem ser identificadas quatro linhas principais de interpretação para atenção primária à saúde:

• Atributos da Atenção primária à Saúde e suas definições

Internacionalmente, a Atenção Primária à Saúde (APS) tem sido pensada a partir de alguns atributos em sistemas universais de saúde. Conheça:

No Brasil, houve grande destaque para a APS, com a criação do Programa de Saúde da Família nos anos 1990. O Programa foi redefinido como Estratégia de Saúde da Família (ESF), está em praticamente todos 5.570 municípios brasileiros. Hoje é difícil encontrar um bairro, ou mesmo zonas mais remotas ou rurais, sem uma Unidade Básica de Saúde.

A principal forma de organização da atenção básica no Brasil é através das Equipes de Saúde da Família, compostas por médico generalista (ou médico de família e comunidade), enfermeiro, técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde, podendo ainda contar com profissionais de saúde bucal. As Equipes de Saúde da Família (eSF) podem ser ainda complementadas por profissionais que antes compunham os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), que tinham o matriciamento como seu principal encargo e referencial teórico-metodológico. Esta estratégia, o NASF, encontra-se em reconstrução e reformulação, e é chamada agora de eMulti (Portaria GM/MS nº 635, de 22 de maio de 2023).

A ESF contribui para a redução de mortalidade infantil no Brasil, por exemplo, e tem ajudado a reduzir internações hospitalares em várias localidades.

Em termos práticos, podemos dizer que a atenção básica no Brasil opera com três principais funções nos seus territórios de abrangência: acolher a demanda espontânea, ofertar cuidado continuado, lidar com problemas/riscos coletivos à saúde, lançando mão de diferentes abordagens e estratégias, articulando ações de cuidado individual, de prevenção de doenças e de promoção da saúde no território. A APS, quando funciona adequadamente, é capaz de resolver ou manejar a maioria dos problemas de saúde, agudos e crônicos, e necessita de suporte de outros serviços da RAS para a produção de cuidado integral.

O modelo assistencial da APS no SUS, a Estratégia Saúde da Família, é de orientação comunitária e tem como diretrizes e características singulares:

Porta de entrada preferencial e base para (re)ordenamento das redes

Serviços acessíveis, de porta-aberta e a partir dos quais se busca (re)organizar os demais componentes da rede e reestruturar o modelo assistencial.

Territorialização e adscrição de usuários

Serviços capilarizados e próximos à dinâmica de vida dos grupos populacionais e pessoas, funcionando como espaço privilegiado de vinculação para o conjunto da população de determinado território.

Trabalho em equipe multiprofissional

Integra diferentes formações, núcleos e campos de competência buscando ampliar a capacidade de análise e de intervenção sobre problemas e necessidades de saúde, além de democratizar relações de poder.

Inclusão de agentes comunitários de saúde nas equipes

Atuam como elo entre as famílias, comunidade e os serviços de saúde por meio de visitas domiciliares rotineiras acompanhando grupos prioritários.

Abordagem ampliada (biológica, subjetiva e social) e resolutividade

Manejo não apenas de disfunções orgânicas, mas também de riscos coletivos e de sofrimentos, tendo como referência a construção social do processo saúde-doença e a intervenção a partir de ações individuais, familiares e coletivas.

Vínculo e responsabilização

Orquestração de cuidados de pessoas numa rede (evitando descontinuidades, fragmentações e intervenções desnecessárias quando alguém é encaminhado para outro serviço), por meio da manutenção de uma função de referência segura e de responsabilidade pelo cuidado das pessoas ao longo do tempo.

Ação comunitária e promoção da participação social

Por meio do diagnóstico comunitário identifica problemas no território e em cooperação com organizações comunitárias e movimentos sociais, propõe intervenções e faz a mediação entre outros setores de políticas públicas.

É importante destacar que, no cenário da pandemia de COVID-19, a APS no SUS se reinventou desenvolvendo estratégias de vigilância em saúde, descobrindo novas formas de cuidado à distância por telefone, por WhatsApp, por visitas peridomiciliares dos ACS. Esses novos arranjos foram necessários para possibilitar o cuidado aos usuários com COVID-19 e para garantir a continuidade dos cuidados rotineiros como imunização e pré-natal, empreendendo ações comunitárias e de apoio social aos grupos vulneráveis, ainda que faltassem recursos, insumos, internet, equipamentos de proteção individual, acesso a testes e educação permanente.

O debate das RAS é central para o fortalecimento da APS e do SUS e para a integração de serviços e sistemas de saúde com ênfase na qualidade de vida dos cidadãos e na continuidade do cuidado, ou seja, para garantia da integralidade da atenção.

Os elementos abordados até aqui são importantes referências norteadoras para a organização do sistema de saúde brasileiro, público, universal, integral e com equidade. Mas os desafios nos mecanismos de financiamento e gestão, assim como a implementação parcial das RAS no contexto do SUS limitam o alcance das reflexões apresentadas nesta atividade.

Você chegou ao final da aula

Nesta aula você viu os seguintes tópicos:

• Contextualização da emergência das RAS no plano internacional
• RAS no contexto brasileiro: organização e elementos centrais
• RAS e integralidade
• Elementos organizadores de uma rede de atenção
• Integração na rede
• Atenção Primária à Saúde nas RAS