Módulo 3 | Aula 2

Abordagem da infecção na atenção primária e nos demais níveis da Rede de Atenção

Avanços e desafios

Embora descoberto na década de 1980, a infecção pelo HTLV ainda permanece desconhecida para muitos gestores, profissionais de saúde e para a população e é invisível para boa parte das políticas públicas em saúde. Apesar de décadas de lacuna de ações efetivas de enfrentamento à infecção, a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) instituiu o HTLV-1 como motivo de preocupação e a prevenção da transmissão materno-infantil como prioridade.

Frente ao desafio de instituir a prevenção da transmissão vertical do HTLV no SUS e, por se tratar de nova linha de cuidado, as ações do Ministério da Saúde, por meio do Departamento de HIV/Aids, Tuberculose, Hepatites Virais e Infecções Sexualmente Transmissíveis (DATHI), têm angariado notoriedade internacional na resposta ao HTLV-1. Além disso, destaca-se a forte colaboração entre o governo federal, os cientistas e as PvHTLV.

Apesar dos avanços significativos da resposta brasileira ao enfrentamento do HTLV, como a instituição da notificação compulsória em todo território nacional, a elaboração de protocolo sobre a prevenção da transmissão vertical, a instituição de nota informativa com a recomendação da cabergolina (fármaco utilizado como inibidor da secreção de leite) e da fórmula láctea infantil na prevenção da transmissão vertical do HTLV, ainda se faz necessário ampliar e fortalecer as políticas públicas no país.

Rede de Atenção à Saúde

As Redes de Atenção à Saúde (RASs) são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, que promovem e asseguram a integralidade do cuidado por meio de arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas.

Os níveis de atenção à saúde são arranjos produtivos que são diferenciados conforme a densidade tecnológica, da seguinte forma:

• Menor complexidade ⇒ Atenção Primária à Saúde
• Complexidade intermediária ⇒ Atenção Especializada
• Alta complexidade ⇒ Atenção Terciária

Os níveis de atenção são essenciais para promover o uso racional de recursos e para determinar a gestão dos entes de governança da RASs. Eles prezam pela distribuição equilibrada dos pontos de atenção entre os territórios sanitários, de acordo com os níveis de atenção à saúde.

O objetivo das RASs é oferecer o cuidado de qualidade, de forma contínua, integral, responsável e humanizado. No desempenho do sistema, ele deve ser otimizado em termos de equidade, acesso e eficácia clínica, sanitária e econômica.

Compondo os arranjos organizativos da RASs, os pontos de atenção à saúde são espaços onde ofertam serviços de saúde, de forma singular e se comunicam entre si (referência e contrarreferência) por meio de instrumentos pactuados.

Os pontos de atenção à saúde se caracterizam pelas suas relações verticais, diferenciando-se apenas pela densidade tecnológica, e são igualmente importantes na integralidade do cuidado. Os sistemas de apoio e logístico estão dispostos em forma horizontal com os demais pontos de atenção da RASs.

A utilização estratégica dos pontos de atenção à saúde é fundamental para assegurar o cuidado com qualidade e integralidade, promovendo intervenções de promoção e prevenção à saúde, curativas, reabilitadoras e paliativas. Além disso, os pontos de atenção à saúde são estratégicos para a otimização da efetividade do sistema.

Linhas de cuidado

As Linhas de Cuidado (LC) são formas de articulação para estabelecer o cuidado integral, por meio de pactuações das responsabilidades dos diferentes pontos de atenção à saúde. As Linhas de Cuidado promovem uma conexão de práticas de produção de saúde e de recursos existentes, orientadas por diretrizes clínicas e pactuações de gestão. Elas também são elaboradas para dar respostas às necessidades epidemiológicas de maior relevância e promover o contínuo assistencial, superando as fragmentações no processo do cuidado.

A implantação de uma linha de cuidado deve começar pela Atenção Primária à Saúde (APS), que é o primeiro nível de coordenação do cuidado e ordenamento da RASs. Para a operacionalização da LC, devem ser observados alguns pressupostos:

• Assegurar recursos humanos e materiais necessários;
• Integração entre os pontos de atenção à saúde;
• Corresponsabilização dos profissionais e gestores dos níveis de atenção;
• Processos de Educação Permanente contínuos;
• Pactuação da Linha de Cuidado e das responsabilidades em instâncias gestoras - Comissão Intergestora Regional (CIR), Conselho Estadual de Saúde (CES), Comissão Intergestora Bipartite (CIB).

O Ministério da Saúde instituiu 25 Linhas de Cuidado voltadas a condições em saúde, com o objetivo de fortalecer as redes de atenção e qualificar o contínuo assistencial. Neste escopo das linhas de cuidado, quanto a infecções transmissíveis, apenas as infecções pelo HIV/aids no adulto e hepatites virais foram contempladas.

Linha de Cuidado de Prevenção à Transmissão Vertical do HTLV

Para elaborar uma nova linha de cuidado é preciso conhecer as estratégias, as pactuações vigentes e os pontos da Rede de Atenção à Saúde. Apesar de existirem algumas Linhas de Cuidado que podem servir de instrumentos norteadores, a elaboração de uma nova LC exige vontade técnica e decisão política para a sua implantação.

A Política Nacional das Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs) é de competência do Ministério da Saúde. Contudo, em consonância com a descentralização político-administrativa do SUS, estados e municípios têm autonomia para planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde, gerir e executar os serviços públicos de saúde de acordo com a disposição da RASs e pactuações locorregionais.

Devido a descentralização das ações da Política das ISTs, os estados e municípios brasileiros apresentam expertise no manejo clínico, na promoção e prevenção e na vigilância das infecções sexualmente transmissíveis. Este know-how com as demais ISTs é de grande valia para a instrumentalização da linha de cuidado de prevenção à transmissão vertical do HTLV.

Desse modo, a gestão local também tem a responsabilidade de induzir a implantação de uma linha de cuidado em seu território, de acordo com sua RASs e pactuações em instâncias gestoras. Apesar dos avanços alcançados no enfrentamento à infecção pelo HTLV, o Ministério da Saúde ainda não estabeleceu a LC de prevenção à transmissão vertical à infecção. Todavia, por meio de diretrizes já instituídas, é possível esboçar uma LC pensando nos seguintes objetivos:

Para a implantação e implementação da linha de cuidado de prevenção à transmissão vertical do HTLV é preciso inserir intervenções nos três níveis de atenção à saúde (Primária, Secundária e Terciária) e utilizar os pontos de atenção das redes temáticas de atenção à saúde já estabelecidos no território para atender às necessidades globais dos pacientes vivendo com HTLV. As redes temáticas que devem ser articuladas são:

• Rede materna e infantil;
• Rede de Urgência e Emergência;
• Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas;
• Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência; e
• Rede de Atenção Psicossocial.

Atenção Primária à Saúde

A Atenção Primária à Saúde (APS) é o primeiro nível de atenção responsável pelo ordenamento da RASs e pela coordenação do cuidado, pois está inserida no território adscrito e está mais próximo da população. A APS executa um conjunto de ações de promoção e proteção à saúde, de prevenção de agravos e no diagnóstico, no tratamento, na reabilitação e na paliação, tanto no âmbito individual quanto no coletivo.

Como primeiro nível de atenção à saúde, a APS precisa atender a três funções primordiais:

• Resolutividade - solucionar a grande parte dos problemas de saúde da população.
• Organização - organizar os fluxos de referência e contrarreferência dos usuários, nos diversos pontos de atenção.
• Responsabilização - corresponsável pelo usuário em qualquer ponto de atenção à saúde que esteja.

O planejamento familiar e as orientações sobre saúde sexual e reprodutiva são estratégias desenvolvidas na APS. Elas são de extrema importância no cuidado à saúde integral da mulher, principalmente no que diz respeito a orientações pré-concepcionais, para prevenir agravos durante a gestação, parto e puerpério, em especial no rastreio das infecções sexualmente transmissíveis.

De modo semelhante à abordagem ao HIV, as equipes multiprofissionais da APS deverão orientar as gestantes, durante o pré-natal, sobre a importância da testagem para o HTLV e os benefícios do diagnóstico precoce, principalmente para a prevenção da transmissão vertical. Durante o pré-natal, os profissionais de saúde da APS deverão realizar ações direcionadas à prevenção da transmissão vertical do HTLV conjuntamente com as ações já desenvolvidas durante a rotina do pré-natal.

Existem várias ações, algumas em comum com outros níveis de atenção para uma gestante vivendo com HTLV. Confira:

Atenção Especializada

A Atenção Especializada é compreendida pelos componentes da Atenção Secundária (média complexidade – ambulatórios, Unidades de Pronto Atendimento, Centro de Testagens e Aconselhamento e Serviços de Atenção Especializada) e Atenção Terciária (alta complexidade - hospitais).

Os Centro de Testagem e Aconselhamento (CTAs) e os Serviços de Atendimento Especializados (SAEs) são pontos de atenção à saúde que prestam ações direcionadas à prevenção e ao manejo clínico das infecções sexualmente transmissíveis. Estes serviços devem dar suporte às redes de atenção à saúde. As gestantes também poderão ser encaminhadas para seguimento no pré-natal de alto risco, tendo o acompanhamento equivalente ao realizado no SAE.

Os CTAs são serviços que realizam aconselhamento, orientações e testes para as ISTs, cujos atendimentos são realizados por demanda espontânea ou referenciada. Os CTAs também podem realizar ações extramuros – nas escolas, igrejas, universidades etc. A depender dos contextos locais e da capacidade de resposta, estes serviços podem realizar as ações que você viu nos quadros anteriores.

Já os SAEs, serviços ambulatoriais para fazer o acompanhamento clínico das pessoas convivendo com ISTs por meio de uma equipe multidisciplinar, têm a função de diagnosticar e acompanhar longitudinalmente as pessoas convivendo com ISTs. Nesses serviços, os atendimentos são realizados por demanda espontânea ou referenciada.

Pensando na linha de cuidado de prevenção à transmissão vertical do HTLV, e comparando com as ações dos CTAs no mesmo nível de atenção, veja as ações que tanto os CTAs quanto os SAEs podem realizar:

Agora, veja a ações mais específicas de cada um desses serviços:

Atenção Terciária

A Política Nacional de Atenção Hospitalar estabelece diretrizes para a organização do componente hospitalar dentro da Rede de Atenção à Saúde. Ela atua de forma articulada com a APS. No âmbito do SUS, a assistência hospitalar é organizada de acordo com as necessidades da população, na horizontalização do cuidado, na regulação do acesso e em consonância com as linhas de cuidado locorregionais estabelecidas.

Neste cenário, a maternidade constitui uma tipologia da atenção hospitalar, de alta complexidade, que visa garantir o cuidado à saúde da mulher (direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério) e a saúde da criança (direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis). Sua organização deve estar direcionada ao continuum de ações de atenção à saúde materna e infantil, em consonância com a realidade locorregional, conforme a articulação dos distintos pontos de atenção à saúde.

As maternidades, como componentes da Rede Cegonha (atualmente Rede Alyne) na atenção especializada, podem atuar na atenção secundária – atendimento ambulatorial e na atenção terciária – atendimento hospitalar.

Dentro da linha de cuidado de prevenção à transmissão vertical do HTLV, o quadro a seguir exibe um descritivo e comparação das ações que podem ser desenvolvidas na Atenção Terciária. Conheça as ações comuns aos SAE e atenção terciária:

Agora, veja a ações mais específicas de cada um desses serviços:

Vigilância Epidemiológica

A Vigilância Epidemiológica (VE) é definida pela Lei nº 8080 de 19 de setembro de 1990 como “um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos”. As ações de vigilância epidemiológica são realizadas de forma descentralizada, universal e equânime.

O objetivo das ações de vigilância das infecções sexualmente transmissíveis é analisar de forma contínua e sistemática a situação epidemiológica dos agravos, articulando as intervenções de promoção, prevenção e recuperação da saúde. Também tem a premissa de produzir informações para subsidiar processos de formulação, gestão e avaliação das políticas e ações públicas de importância estratégica.

Em fevereiro de 2024, o Ministério da Saúde incluiu a infecção pelo HTLV em gestante, parturiente ou puérpera e em criança exposta na lista nacional de notificação compulsória de doenças, agravos e eventos de Saúde Pública. Todavia, ainda serão discutidos e pactuados entre os entes federal, estaduais e municipais, o rastreamento universal das gestantes durante o pré-natal e testes confirmatórios – conforme aprovação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec). Também serão discutidos a definição de caso, instrumentos e fluxos de notificação, qualificação das equipes da APS e da vigilância epidemiológica e o monitoramento dos casos.

Ainda não foi possível estabelecer e pactuar os indicadores de saúde pertinentes ao monitoramento da transmissão vertical do HTLV. O Comitê Interministerial para a Eliminação da Tuberculose e de Outras Doenças Determinadas Socialmente (CIEDDS) foi instituído com o objetivo de promover ações intersetoriais para acelerar o processo de eliminação de doenças determinadas socialmente como problemas de saúde pública no Brasil até 2030, dentre elas, a transmissão vertical do HTLV.

Os estados da Bahia e Paraíba utilizam o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e o Sistema próprio do estado, respectivamente, para notificar os casos diagnosticados de infecção pelo HTLV.

Os Laboratórios Centrais de Saúde Pública (Lacens) constituem a Rede Nacional de Laboratórios de Vigilância Epidemiológica e Vigilância Ambiental do SUS e são responsáveis pelo monitoramento epidemiológico de doenças e agravos de interesse para a saúde pública. Desta forma, é possível estabelecer centros de referência locorregional de diagnóstico laboratorial para o HTLV, aproveitando a rede dos Lacens.