Recomendações para atenção à gestante de povos indígenas e comunidades tradicionais

Um olhar sobre o contexto

Sistemas médicos ocidentais são produções culturais fortemente influenciadas pelos valores ocidentais, cristãos e liberais, que exercem formas de rechaço sobre aqueles que não compartilham suas bases morais e políticas. De modo equivalente, a relação entre profissionais e usuários de serviços de saúde é fortemente mediada pelos contextos socioculturais que as produz e onde são exercidas, algo frequentemente ignorado por formuladores de políticas públicas no Brasil.

Essa situação é mais complexa diante da grande diversidade de sociedades e culturas existentes no nosso país. Isso dificulta o reconhecimento das especificidades culturais e locais, pelos agentes do sistema médico hegemônico, e a aplicação do ideário universalista que habitualmente rege as políticas de saúde em escala planetária, via de regra pouco sensível às singularidades dos modos culturalmente diferenciados de viver.

A redução das desigualdades, que progride lentamente no Brasil, parece não ter alcançado as minorias étnicas no grau de suas necessidades. Não há indicadores consistentes sobre a mortalidade materna e neonatal indígena, nem informações sobre a cobertura e efetividade da atenção pré-natal, da prevalência de câncer de colo de útero e de mama, ou de outros indicadores que permitam apreender o perfil mórbido ou outras condições de saúde dessa população, por exemplo.

Além disso, os sistemas oficiais de notificação e de produção de serviços no geral não têm sido capazes de gerar informações culturalmente diferenciadas que permitam entender e analisar as situações de saúde e de vulnerabilidade a que essas mulheres estão expostas.

Outra visão de mundo

Para o desenvolvimento de ações em saúde voltadas à população ribeirinha e indígena é necessário conhecer as pessoas, a comunidade, suas tradições, seu entendimento sobre o adoecimento e os ritos, os rituais e a sua visão de mundo. Os padrões de determinação do momento adequado para o casamento e a maternidade nas comunidades indígenas - e em muitas ribeirinhas e quilombolas - diferem daqueles reconhecidos pelos profissionais não indígenas. Mesmo na sociedade ocidental, devemos lembrar, por exemplo, que o reconhecimento da adolescência como uma fase da vida, alvo de cuidados especiais, é uma produção social do final do século XX, inexistindo essa compreensão em períodos anteriores de sua história social.

Entre os Guarani, que habitam a região sul do Brasil, predomina a ideia de que há espíritos canibais permanentemente à espreita de uma oportunidade de devorar o feto. Como parte dos procedimentos xamânicos adotados pelo grupo, recomenda-se que, no parto, a mãe e a criança sejam expostos à fumaça de cachimbo e da fogueira, para protegê-los da ação dos espíritos agressores.

Se, do ponto de vista dos profissionais de saúde, tal atitude pode ser considerada um contrassenso, é válido lembrar que os Guarani elegeram, ao longo de gerações, certos perigos a serem enfrentados pela sociedade, que não necessariamente equivalem aos que o pensamento biomédico definiu como prioritários na abordagem da gravidez e do parto. Em favor dos Guarani, cabe lembrar que eles e sua forma de viver, existem há mais de 4 mil anos, que já estavam aqui quando o colonizador português aqui aportou, e que até hoje permanecem existindo como um povo com produções culturais autônomas.

Se tais aspectos, sozinhos, carregam uma complexidade diante das subjetividades, imagine o processo de cuidar de gestantes e puérperas sejam elas indígenas, ribeirinhas e quilombolas, no atual contexto de pandemia?

Cuidado das gestantes e puérperas

O Ministério da Saúde orienta que gestantes e puérperas até o 14º dia de pós-parto devem ser consideradas grupo de risco para Covid-19. Um dos motivos é o risco aumentado de trombose venosa durante a gravidez e no puerpério ultrapassar cinco vezes aquele de uma mulher não grávida saudável na mesma faixa de idade, no qual o risco é significativamente maior durante o pós-parto, sendo pouco frequente durante a gestação.

Por isso, a atenção primária à saúde da mulher, no ciclo da gestação, parto e puerpério, no contexto do enfrentamento à pandemia da Covid-19, deve dispor de instrumentos facilitadores que garantam a coordenação do cuidado pelos profissionais da APS, tendo em vista as singularidades de cada população.

Apesar da existência do Manual de Recomendações para a Assistência à Gestante e Puérpera frente à Pandemia de Covid-19 (Ministério da Saúde), o documento não considera contextos específicos em que possam estar, como por exemplo, as particularidades ribeirinhas e indígenas.

Triagem de gestantes e puérperas de áreas remotas

A infecção pela Covid-19 em mulheres grávidas motiva a busca de sinais e sintomas que possam alertar os profissionais de saúde a auxiliá-las quando infectadas, pois, gravidez aumenta o risco de resultados obstétricos e neonatais adversos de muitas infecções respiratórias virais.

O Ministério da Saúde estabelece que todas as gestantes atendidas durante a pandemia Covid-19 devem ser avaliadas para sintomas gripais ou para contato prévio com paciente positivo antes do atendimento de rotina. Essa triagem deve ser feita em duas etapas:

• contato telefônico 48 horas antes da consulta ou exame agendado, sempre que possível; e
• presencialmente, na recepção da unidade de saúde.

Entretanto, diante da vulnerabilidade programática vivenciada pelo ribeirinho e indígena, precisa-se pensar em alternativas para diminuir as distâncias geográficas e dificuldades de acesso, visando um atendimento integral à saúde.

Recomendações sobre o fluxo e os processos de triagem

A identificação precoce da gravidade da Covid-19 em gestantes ou puérperas possibilita o início oportuno de medidas adequadas como tratamento de suporte e encaminhamento, quando necessário, para a rede de saúde mais próxima.

Neste sentido, algumas premissas devem ser observadas, incluindo a adoção de fluxo ideal para atendimento presencial, conforme preconizado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa):

• O local de atendimento destinado a gestantes com suspeita ou confirmação para Covid-19 deve ser identificado e separado do atendimento de rotina, com entradas distintas; sinalização com orientações para sintomas da infecção, etiqueta respiratória.
• Em caso de gestante sintomática, deve ter à sua disposição máscaras cirúrgicas para uso nos ambientes comuns.
• Em áreas de fluxo diferenciado (sintomáticos e não sintomáticos) deve ser indicado um profissional que ficará dedicado ao atendimento de gestantes e puérperas.
• Devem ser disponibilizados os EPIs necessários à equipe de saúde, tanto para proteção de gotículas quanto de aerossóis.

Em todas as consultas de pré-natal, seja ela remota ou presencial, deve ser investigado sinais sugestivos de gripe. Relembre o quadro da aula 3.1 - Manejo Clínico da gestante no contexto da Covid-19 - contexto brasileiro.

Recomendações quanto à testagem

Para o diagnóstico laboratorial da Covid-19 deve-se considerar a fase clínica da infecção em que a paciente se encontra, assim como o acesso, para definir os exames que apresentam os melhores perfis de desempenho para suporte diagnóstico (Duarte & Quintana, 2020).

Tendo em vista a linha do tempo dos exames de detecção da Covid-19 e com finalidade de diminuir a mortalidade materna, o Ministério da Saúde recomenda que seja realizado o RT-qPCR para detecção do vírus em gestantes ou puérperas de acordo com o Quadro 3.

Porém, para a triagem da Covid-19 entre as gestantes de localidades em que o resultado do RT-qPCR demorar mais que 7 dias, recomenda-se a utilização do teste rápido a partir do 8° dia de início dos sintomas, especialmente nas populações com difícil acesso à maternidade.

Tais práticas de rastreamento do SARS-CoV-2 antes do parto não eliminam a necessidade de triagem de sintomas gripais das gestantes se houver uma admissão hospitalar. Caso haja parto domiciliar, a parteira deve aderir à etiqueta respiratória.

Nos casos das gestantes que residem em territórios indígenas, atendidos pelo Subsistema de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (SASI-SUS), deve-se evitar o deslocamento e a permanência nos centros urbanos para a realização de exames de rotina.

Como alternativa, sugere-se priorizar os testes rápidos; coletas de material no próprio território e envio para os laboratórios credenciados em condições adequadas de acondicionamento; e uso de equipamentos portáteis.

Em situações urgentes, que exijam a remoção, os munícipios deverão priorizar o seu atendimento, considerando os riscos de infecção da gestante e de toda sua comunidade devido à sua longa permanência nos centros urbanos.

A vacinação de gestantes em áreas remotas

Garantir o acesso integral na vacinação contra a Covid-19 às populações que vivem em áreas remotas é um dos grandes desafios impostos à gestão, uma vez que não se pode pensar em desenvolver a mesma estratégia de ação das áreas urbanas.

O princípio da equidade ajuda a nortear políticas de saúde, reconhecendo necessidades de grupos específicos e atuando para reduzir o impacto dos determinantes sociais da saúde aos quais estão submetidos.

A Nota Técnica nº 1/2021 DAPES/SAPS/MS, estabelece as recomendações referentes à administração de vacinas Covid-19 em gestantes puérperas e lactantes, demanda que surge a partir do aumento das mortes maternas associadas à Covid-19. A mais recente atualização - a Nota Técnica nº 2/2021-SECOVID/GAB/SECOVID/MS estabelece gestantes (em qualquer trimestre da gestação) e puérperas (até 45 dias após o parto), a partir de 18 anos, como grupo prioritário para vacinação, independentemente da presença de fatores de risco adicional; e indica que a vacinação deve ser realizada com as vacinas que não contenham vetor viral (Sinovac/Butantan e Pfizer/Wyeth). Importante observar que as orientações sobre vacinação têm sido atualizadas com frequência, de modo que podem vir a sofrer alterações. Consulte as orientações do Ministério da Saúde com frequência.

As recomendações referentes à administração de vacinas Covid-19 em gestantes e puérperas não se diferenciam por lócus de residência. Contudo, o estabelecimento de estratégias diferenciadas, como a desenvolvida pelo governo do Amazonas, deverá ser pensado para a maior cobertura vacinal na população ribeirinha e indígena.

Recomendações para condução do cuidado pré-natal incorporando as teleconsultas

A distribuição geográfica das terras indígenas, via de regra mais distanciadas dos espaços urbanos e mal servidas de estradas, demanda forte investimento em logística para garantir o deslocamento das equipes de atendimento ou das pessoas a serem atendidas. Tais peculiaridades geram repercussões na oferta de serviços, à saúde da mulher, e em particular do pré-natal, podendo resultar em descontinuidade na oferta de cuidados e realização de exames e comprometer a qualidade do cuidado e o atendimento de intercorrências do ciclo gravídico puerperal. Como alternativa ao atendimento presencial, ressalta-se a integração da Telessaúde como forma de capilarizar o atendimento em áreas remotas.

Esse tipo de atendimento pode reduzir o deslocamento das pacientes até o serviço de saúde, diminuindo com isso a exposição ao SARS-CoV-2.

As teleconsultas devem ser realizadas intercaladas com as consultas presenciais, conforme indicação do Ministério da Saúde.

Esquema de atenção ao cuidado pré-natal incorporando as teleconsultas

O uso da teleconsulta só é possível mediante algumas condições técnicas e tecnológicas - como acesso à internet ou telefone. Também é necessária atenção a sinais e sintomas específicos.