Manejo Clínico da gestante no contexto da Covid-19 - contexto brasileiro

Gravidade da Covid-19 em Mulheres Grávidas e Não Grávidas

Não estava claro no início da pandemia se a gravidez em si era um fator de risco para casos graves de Covid-19. Atualmente existem evidências crescentes de que as mulheres grávidas podem ter risco aumentado de doença grave por Covid-19 em comparação com mulheres não grávidas, particularmente no terceiro trimestre e puerpério.

O sinal mais consistente de gravidade aumentada nesse público é o aumento nas admissões de UTI para mulheres grávidas.

É provável que a internação em UTI seja mais comum em mulheres grávidas com Covid-19 do que em mulheres não grávidas da mesma idade com Covid-19.

Prevenção e cuidados

A prevenção da Covid-19 se baseia em isolamento de casos e contatos, distanciamento social, uso de máscaras e práticas de higiene, incluindo etiqueta respiratória e lavagem correta das mãos com água e sabão. Essa orientação deve ser mantida e reforçada para gestantes e puérperas.

As mulheres devem ser aconselhadas a continuar seu cuidado pré-natal de rotina.O cronograma de atendimento pré-natal deve ser oferecido na íntegra sempre que possível. Idealmente, e onde for seguro, essas consultas devem ser feitas pessoalmente, principalmente para mulheres que vivem com condições médicas, sociais ou psicológicas que as colocam em maior risco de complicações ou resultados adversos durante a gravidez.
Alterações no cronograma de atendimento pré-natal podem ocorrer em casos suspeitos ou confirmados de Covid-19.

Gestantes com diagnóstico confirmado de infecção pelo Sars-CoV-2, caso essas gestantes necessitem de retorno ao pré-natal ou atendimento de urgência/emergência nos 10 dias iniciais de sintomas, deverão ser atendidas em área ambulatorial definida para Covid-19 ou em serviços de emergência. Mesmo após avaliação presencial, caso essas gestantes retornem para suas residências, precisam ser monitoradas por contato telefônico a cada 24 horas para acompanhamento da evolução da doença até o 10º dia do início dos sintomas pelo risco de agravamento do quadro. Havendo piora clínica da paciente, esta deverá ser orientada a se dirigir à unidade hospitalar para avaliação e possível internação.

As gestações de alto risco podem exigir maior frequência de consultas presenciais. Em muitos casos, avaliações maternas e de vitalidade fetal seriadas são necessárias e devem ser preservadas. Gestantes com comorbidades, especialmente com diabetes e hipertensão arterial, devem seguir os protocolos assistenciais e de retornos de rotina dos ambulatórios de alto risco.

Nos casos das gestantes que residem em territórios indígenas, atendidos pelo Subsistema de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (SASISUS), deve-se evitar o deslocamento e permanência nos centros urbanos para a realização de exames de rotina. Como alternativa, sugere-se priorizar os testes rápidos; coletas de material no próprio território e envio para os laboratórios credenciados em condições adequadas de acondicionamento; e uso de equipamentos portáteis. Em situações urgentes, que exijam a remoção, os municípios deverão priorizar o seu atendimento, considerando os riscos de infecção da gestante e de toda sua comunidade, devido à sua longa permanência nos centros urbanos.

Modificações nos serviços são necessárias para permitir medidas de distanciamento social, para reduzir o risco de transmissão entre mulheres, funcionários e outros visitantes da Unidade.

Organização dos fluxos de atendimento

A organização dos fluxos de atendimento de gestantes e puérperas é essencial para proteção de pacientes, contactantes, recém-nascidos e profissionais da saúde. Na vigência da pandemia pelo SARS-CoV-2, torna-se extremamente necessária a reorganização da Rede para a adequada assistência e acompanhamento da mulher durante o ciclo gravídico puerperal. Nesse sentido, algumas questões devem ser observadas:

• Antes do atendimento nos serviços de saúde, toda gestante precisa passar por triagem para sintomas gripais e sobre o contato prévio com paciente positivo, além de ter a sua temperatura aferida. Para consultas eletivas, essa triagem deve ocorrer idealmente dois dias antes, por telefone, e repetida na recepção no dia da consulta. Confira o protocolo indicado para triagem aqui:


Toda a vez que eu chegar numa unidade de atendimento, não esqueça de me fazer as perguntas para triagem clínica

Abordagem

"Antes do seu atendimento, preciso que você responda algumas perguntas. É muito importante que você responda com sinceridade, para podermos cuidar de você da forma correta"

Faça uma pergunta de cada vez e dê tempo para a resposta

• Você está com gripe?
• Você está tendo tosse?
• Seu nariz está escorrendo?
• Você está com dor de garganta?
• Você está com dor no corpo?
• Você está percebendo que não consegue sentir cheiro e o sabor/gosto das coisas?
• Você teve febre ou sentiu calafrios nos últimos dois dias?
• Você tem falta de ar?
• Você está com um quadro de diarréia?
• Você teve contato com alguém que testou positivo para Covid, nos últimos 14 dias?
• Você teve contato com alguém que foi internado por gripe ou pneumonia, nos últimos 14 dias?

Resultado

Se a gestante respondeu NÃO a todas as perguntas e não apresenta temperatura ≥37,5ºC: atendimento pré-natal de rotina em área comum do ambulatório, não Covid-19.

Se a gestante respondeu SIM a pelo menos uma das perguntas, ou apresentar temperatura ≥37,5ºC: será considerada suspeita e, usando máscara conforme o protocolo local, será encaminhada à área de atendimento separada e reservada no estabelecimento de saúde para atendimento de Covid-19.

• Para prevenção da Covid-19, oriente as gestantes e seus familiares a manter as práticas de higiene, respeitar o distanciamento social e usar máscara em lugares públicos.
• Profissionais de saúde que atendem gestantes devem estar atentos para o diagnóstico precoce da Covid-19. Frente a essa suspeita, recomenda-se a procura sistemática de sinais de gravidade por meio do uso de quadros ou escores de alerta padronizados.
• Profissionais e gestores de saúde devem considerar as gestantes e puérperas como grupo de risco para o desenvolvimento de formas graves ou fatais da Covid-19, principalmente a partir do 3º trimestre gestacional e na presença de doenças preexistentes.
• Para diminuir o risco de exposição, para gestantes de risco habitual está indicado o espaçamento de consultas, substituindo alguns encontros presenciais por atendimento remoto. As gestantes devem receber orientações claras sobre a sequência de consultas e aonde se dirigir em caso de urgência. Gestantes com gravidez de alto risco devem manter as consultas presenciais.
• Gestantes e puérperas com sintomas leves, sem sinais de gravidade ou que são contactantes assintomáticas, devem permanecer em isolamento. Elas permanecerão sob cuidados da Unidade Básica de Saúde ou de maternidade de baixo risco. Os gestores dessas unidades devem criar estratégias de acompanhamento remoto a cada 24-48h, até o 10º dia do início dos sintomas, além de orientar as mulheres e familiares quanto aos sinais de gravidade.

Para o diagnóstico e vigilância oportunos e à prevenção da mortalidade materna por Covid-19, o RT-qPCR para detecção do SARS-CoV-2 deve ser solicitado:

• a toda gestante ou puérpera que apresente sintomas gripais
• a toda gestante assintomática, em caso de internação para assistência obstétrica (parto, aborto, gravidez ectópica), para cuidado de doença clínica ou obstétrica, para tratamento cirúrgico - em caso de internações eletivas, recomenda-se colher o RT-qPCR 3 dias antes e nos locais em que houver demora do resultado, recomenda-se colher com 37-38 semanas de gravidez.

Gestantes e puérperas com formas moderadas ou graves de Covid-19 atendidas em unidades sem UTI deverão ter transferência oportuna para centros com esse recurso na vigência de baixa saturação de O2 apesar da oferta de O2 por cateter nasal. Veja recomendações para transferência hospitalar aqui.

Para saber mais sobre Assistência pré-natal em época de pandemia pela Covid-19, assista a videoaula:

Vacinação em gestantes

Nenhuma das vacinas atualmente disponíveis foi submetida a ensaios clínicos específicos em mulheres grávidas.

O Ministério da Saúde recomenda a vacinação de todas as gestantes conforme Nota Técnica nº 36/2021 – SECOVID/GAB/SECOVID/MS.

As orientações sobre vacinação vêm sendo atualizadas pelo Ministério da Saúde. Consulte as notas técnicas mais atualizadas sobre o assunto no Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente do IFF/Fiocruz

Diagnóstico e manifestações clínicas

O diagnóstico de Covid-19 pode ser feito com base nos sintomas e na exposição conhecida, ou simplesmente de um teste positivo para SARS-CoV-2, mesmo na ausência de quaisquer sintomas. Covid-19 pode, portanto, ser sintomático ou assintomático.

Para o diagnóstico laboratorial da Covid-19 deve-se considerar a fase clínica da infecção em que a paciente se encontra para definir os exames que apresentam os melhores perfis de desempenho para suporte diagnóstico. Podem ser utilizados testes de biologia molecular e testes sorológicos, usando diferentes métodos laboratoriais.

O espectro de manifestações clínicas observadas em grávidas infectadas pelo SARS-CoV-2 é amplamente variável, indo do estado assintomático a quadros graves e potencialmente fatais.

A maioria das mulheres sintomáticas apresenta apenas sintomas leves ou moderados de resfriado/gripe. Os sintomas mais comuns de Covid-19 em mulheres grávidas foram:

• Tosse: 41%
• Febre: 40%

Os sintomas menos frequentes foram:

• Dispneia: 21%
• Mialgia: 19%
• Perda de paladar: 14%
• Diarreia: 8%

Critérios de gravidade e seguimento do cuidado

A identificação precoce da gravidade da doença em gestantes ou puérperas possibilita o início oportuno de medidas adequadas, como tratamento de suporte, encaminhamento e admissão rápidos em leito de enfermaria hospitalar ou unidade de terapia intensiva de acordo com os protocolos institucionais ou nacionais.

Classificação clínica da Covid-19 - sinais e sintomas em gestantes e puérperas

Planejamento do nascimento do bebê

Para gestantes no terceiro trimestre que não estão clinicamente bem, deve-se realizar tratamento individualizado e oferecer avaliação multidisciplinar para decidir se uma cesariana de emergência é indicada, seja para facilitar a ressuscitação materna (incluindo a necessidade de posicionamento pronado) ou devido a preocupações em relação à saúde do feto.

Uma vez que a determinação da gravidade do quadro clínico da gestante pode ser desafiadora, recomenda-se que os profissionais de saúde utilizem o Escore de Alerta Precoce, como ferramenta de apoio às orientações terapêuticas. Mulheres com dois ou mais sinais de alerta amarelo ou um ou mais sinais de alerta vermelho, assim como aquelas com síndrome respiratória aguda grave (SRAG), têm risco aumentado de evolução desfavorável e, portanto, merecem cuidado diferenciado.

Escore de alerta Obstétrico Modificado (MEOWS)

Ações de prevenção do Tromboembolismo Venoso

O tromboembolismo venoso (TEV) engloba a trombose venosa e a embolia pulmonar. A trombose venosa profunda ocorre geralmente em membros inferiores e pode cursar com síndrome pós-trombótica. Além disso, pode evoluir principalmente nas formas proximais com embolia pulmonar. A embolia pulmonar pode ser de difícil diagnóstico na gravidez, pois os sintomas podem facilmente ser confundidos com os da gestação: dispneia e taquicardia. Além disso, a embolia pulmonar na gravidez pode levar à morte materna em um terço dos casos, sendo uma das principais causas de morte materna no mundo. O tratamento anticoagulante e a hospitalização pelo tromboembolismo geram custos muito altos para o sistema de saúde. Assim, a prevenção é sem dúvida a melhor alternativa. As evidências apontam maior risco de eventos tromboembólicos nas gestantes e puérperas com Covid-19.

Recomendações para todas as gestantes:

• Devem ser orientadas a se manterem hidratadas e ativas.
• Devem ter uma avaliação de risco para tromboembolismo venoso (TEV) durante a gravidez.

Em caso de Covid-19:

• Todas as mulheres grávidas admitidas com quadro moderado/grave com Covid-19, confirmado ou suspeito, devem receber heparina de baixo peso molecular (HBPM) profilático, a menos que o nascimento seja esperado dentro de 12 horas ou haja risco significativo de hemorragia.
• Para mulheres com complicações graves por Covid-19, a dosagem apropriada do regime de HBPM deve ser discutida com uma equipe multidisciplinar.
• Todas as mulheres grávidas com Covid-19 hospitalizadas devem receber tromboprofilaxia por 10 dias após a alta hospitalar. Uma maior duração deve ser considerada para mulheres com morbidade persistente.
• Mulheres admitidas com Covid-19, confirmado ou suspeito, dentro de 6 semanas pós-parto, devem receber tromboprofilaxia durante o período de internação e por pelo menos 10 dias após a alta.

Atendimento obstétrico

Gestantes com Covid-19 sintomáticas têm risco duas a três vezes maior de nascimento prematuro, principalmente de nascimento prematuro iatrogênico: estudo inglês aponta que 27% das gestantes com Covid-19 tiveram partos prematuros, sendo que 47% foram iatrogênicos por comprometimento materno e 15% foram iatrogênicos por comprometimento fetal.

O Covid-19 está associado a um aumento da taxa de nascimentos por cesárea: 59% das mulheres tiveram cesarianas, sendo que metade destas foram por comprometimento materno ou fetal. O restante foi por motivos obstétricos (ex.: progresso do trabalho de parto, cesárea anterior) ou solicitação materna. Mesmo assim, o diagnóstico de Covid-19 não constitui, por si só, indicação para cesariana. A determinação do momento e via de parto deverá se basear em aspectos obstétricos, idade gestacional e avaliação individual da gravidade do quadro materno.

Interromper a gestação em mulher com quadro de infecção grave pela Covid-19 é desafiador. O aumento do consumo de oxigênio, a capacidade residual funcional reduzida da gravidez e as alterações inflamatórias predispõem à deterioração rápida do status materno e fetal. Por isso deve-se levar em consideração a idade gestacional e o estado materno e fetal.

Caso uma gestante com Covid-19 suspeito ou confirmado procure o pronto atendimento, recomenda-se o manejo, conforme orientações do Manual de Recomendações para a Assistência à Gestante e Puérpera frente à Pandemia de Covid-19

Se o nascimento de urgência for indicado por motivos fetais, deve-se seguir as indicações obstétricas, desde que a condição materna seja estável. Quando o nascimento prematuro iatrogênico é necessário, recomenda-se a administração de corticóide antenatal para promover a maturação pulmonar fetal e sulfato de magnésio para neuroproteção do feto. No entanto, uma interrupção de gestação de urgência não deve ser postergada para aguardar sua administração. O Ministério da Saúde aponta quais alterações de vitalidade fetal que indicam a realização da interrupção da gestação nos casos de gestantes com Covid-19. Confira:

Parâmetro - Cardiotocografia

• Bradicardia fetal persistente
• Taquicardia fetal persistente
• Presença de desacelerações tardias (conhecidas como DIP II)
• Desacelerações variáveis de repetição associadas ou não à diminuição da variabilidade

Parâmetro - Volume de Líquido Amniótico (US) - Oligoâmnio caracterizado por:

• Índice de Líquido Amniótico (ILA) ≤ 5,0, e/ou
• Maior bolsão < 2 X 2 cm

Parâmetro - Perfil Biofísico Fetal (PBF):

• PBF ≤ 6

Dopplervelocimetria (quando exame disponível):

• Diástole zero e idade gestacional > 34 semanas
• Diástole reversa
• índice de Pulsatilidade do Ducto Venoso ≥1,0

Trabalho de Parto e Parto

Para mulheres assintomáticas com Covid-19, não se recomenda monitoramento fetal contínuo com cardiotocografia apenas devido ao teste positivo. Realize o clampeamento oportuno do cordão umbilical e contato pele a pele.

Mulheres com sintomas leves de Covid-19 podem ser incentivadas a permanecer isoladas em casa no início do trabalho de parto (fase latente). Deve-se orientá-las quanto aos sinais e sintomas do parto, bem como sintomas que podem sugerir deterioração relacionada ao Covid-19. Na admissão, deve-se realizar avaliação materna e fetal completa: avaliação da gravidade dos sintomas de Covid-19, avaliação dos sinais vitais, incluindo temperatura, frequência respiratória e saturação de oxigênio, confirmação do início do trabalho de parto e monitorização fetal com cardiotocografia. A reavaliação das condições clínicas deve ocorrer de hora em hora. É necessário minimizar o número profissionais que entram na sala de parto.

Também indica-se:

• Ofertar oxigenioterapia se saturação < 95%.
• Oferecer monitoramento fetal contínuo durante o trabalho de parto e parto vaginal.
• Realizar o clampeamento oportuno do cordão e contato pele a pele.

As mulheres devem ser incentivadas a ter um acompanhante de livre escolha durante o trabalho de parto e parto. Todos os acompanhantes devem ser questionados na admissão sobre sintomas sugestivos de Covid-19 nos últimos 10 dias - veja as perguntas da triagem clínica. Na presença de qualquer um dos sintomas, o acompanhante deve deixar a maternidade imediatamente e isolar-se em casa. Acompanhantes sintomáticos ou em período de isolamento por confirmação de Covid-19 não devem comparecer ao hospital.

Os acompanhantes devem usar máscara facial todo o tempo, serem orientados a permanecer ao lado da mulher e a lavar as mãos com frequência.

Manejo da Deterioração Clínica de Gestantes com Covid-19

Embora a febre possa sugerir Covid-19, não se deve presumir que toda febre seja Covid-19. É preciso realizar triagem completa para descartar a possibilidade de infecção bacteriana.

Quando houver indicação (casos moderados/graves), realizar investigação radiográfica, incluindo radiografia de tórax e tomografia computadorizada (TC) de tórax. A imagem do tórax é essencial para a avaliação e deve ser realizada.

A realização de testes adicionais para diagnósticos diferenciais, incluindo eletrocardiograma, ecocardiograma e tomografia pulmonar deve ser avaliada. Recomenda-se monitorar os valores absolutos e as tendências dos parâmetros clínicos, incluindo frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação de oxigênio.

O diagnóstico de embolia pulmonar ou insuficiência cardíaca deve ser considerado para mulheres que apresentam dor no peito, piora da hipóxia ou frequência respiratória acima de 20 rpm - particularmente se houver um aumento repentino nas necessidades de oxigênio. Esse diagnóstico também deve ser considerado em mulheres cuja falta de ar persiste ou piora após a recuperação esperada da Covid-19.

A possibilidade de lesão miocárdica deve ser considerada, pois os sintomas são semelhantes às complicações respiratórias da Covid-19.

Realizar atendimento de urgência se algum dos seguintes sinais de descompensação for apresentado:

• Frequência respiratória igual ou maior que 25rpm.
• Aumento da frequência respiratória apesar da oxigenoterapia.
• Aumento da necessidade de oxigênio ou fração de oxigênio inspirado (FiO2) acima 35%.
• Redução no volume urinário.
• Lesão renal aguda (níveis de creatinina sérica acima de 1,1mg/dl em mulheres sem doença renal.
• preexistente).
• Sonolência, mesmo que a saturação de oxigênio esteja normal.

Intervenções recomendadas:

• A oxigenioterapia deve ser regulada para atingir a saturação de 95–98%.
• Deve-se ter cuidado com o volume de infusão de fluidos intravenosos: utilizar gráficos de entrada/saída de volumes (Balanço Hídrico) de hora em hora para monitorar o equilíbrio de fluidos. O objetivo é manter o balanço hídrico neutro no trabalho de parto. Quando necessário, infusão em bolus de 250-500 ml deve ser empregada, reavaliando após cada infusão.
• Não deve haver atraso na administração da terapia que normalmente seria administrada em cuidados de maternidade (por exemplo, antibióticos IV em mulheres com febre e ruptura das membranas prolongada
• Se houver suspeita clínica de infecção bacteriana ou sepse, antibióticos devem ser iniciados. Se Covid-19 for confirmada, proceda a revisão precoce e racionalização do uso de antibióticos. Atenção: mesmo após a confirmação deve-se permanecer aberto à possibilidade de outra condição coexistente.
• Todas as mulheres grávidas devem ser avaliadas quanto ao risco de TEV e prescritas tromboprofilaxia, a menos que haja contraindicação.
• A trombocitopenia (plaquetas menores que 50 × 109/l) pode estar associada a Covid-19 grave. Nestes casos, descontinue aspirina e HBPM e solicite uma consulta de hematologia.
• O uso de ajudas mecânicas (como compressão pneumática intermitente) deve ser usado se a terapia com HBPM for contraindicada ou devido à trombocitopenia.

Para saber mais sobre Assistência pré-natal em época de pandemia pela Covid-19, assista a videoaula:

Cuidado Pós-Natal e Amamentação

Mulheres e seus bebês devem permanecer juntos no período pós-parto, se não exigirem cuidados maternos ou neonatais intensivos. Deve-se oferecer apoio para o contato pele a pele/canguru, se o recém-nascido não exigir cuidados adicionais neste momento.

A infecção por Covid-19 não é um contra-indicação ao aleitamento materno. A amamentação deve ser mantida em mulheres com suspeita ou confirmação de Covid-19, com a utilização de máscara e medidas de higiene, desde que estas assim o desejem e estejam estáveis clinicamente. As normas para evitar o contágio do recém-nascido devem ser mantidas por 10 dias, a partir do início dos sintomas ou da confirmação diagnóstica.

Para mais informação sobre Aleitamento na puérpera com Covid-19, veja a videoaula: