Painel epidemiológico da Covid-19 em territórios urbanos vulnerabilizados: um caso brasileiro
Objetivos de aprendizagem:
Ao final desta aula, você será capaz de:
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Identificar as múltiplas vulnerabilidades das populações no contexto de emergências de saúde pública, em especial a Covid-19.
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Conhecer desafios para obtenção de dados em saúde no contexto da Covid-19.
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Conhecer indicadores de saúde à luz da experiência do Rio de Janeiro em territórios de favela frente a Covid-19.
Territórios urbanos vulnerabilizados
Com o efeito da globalização, a urbanização tem se difundido com grande aceleração e, em países de baixa e baixa-média renda, de maneira desigual. O resultado da aceleração do crescimento urbano em um contexto desigual e de redução do Estado é a produção de assentamentos urbanos informais densamente povoados por moradias precárias e falta de estrutura e acesso a serviços públicos essenciais. Esta forma de crescimento urbano tem ocorrido em diversos lugares do mundo, sendo advertido pelo Banco Mundial na década de 1990 que a pobreza em áreas urbanas seria um dos mais importantes problemas da atualidade (DAVIS, 2006).
O Brasil é um dos países em que a urbanização tem se dado em parte nas áreas de favelas. O termo favela foi criado no Rio de Janeiro e hoje em dia é empregado para inúmeros tipos de comunidades.
As favelas são espaços com múltiplas demandas, como outros territórios da cidade. São territórios múltiplos em que a natureza e a intervenção humana interagem de modo particular. Algumas definições de favela focam nas carências, irregularidades, ausência de equipamentos e serviços urbanos. É certo que esta é uma realidade, entretanto, deixam de lado, em primeiro lugar, as inúmeras positividades, inovações e paisagens de favelas existentes; em segundo lugar, revelam a representação daqueles territórios plurais como um fenômeno isolado, na/da cidade, e não como parte inerente ao processo de desenvolvimento histórico das metrópoles.
Milton Santos (2004) define favela como algo de caráter mutável e diverso:
Favelas e cortiços constituem, nos países subdesenvolvidos, uma realidade multiforme e mutável, de acordo com cada país e cada cidade. Com efeito, a favela não reúne todos os pobres de uma cidade, e nem todos os que nela vivem podem ser definidos segundo os mesmos critérios de pobreza. Uma favela pode compreender tanto biscateiros, que vivem de rendas ocasionais, como assalariados dos serviços e das indústrias e mesmo pequenos empresários (p. 75).
Em todo o mundo, existem zonas periféricas que possuem algumas características das favelas cariocas. Por isso, essa aula também pode servir de exemplo para comunidades vulneráveis do seu país ou região.
As múltiplas vulnerabilidades das populações no contexto da Covid-19
As favelas costumam estar em territórios irregulares, ausentes do planejamento urbano. Devido ao contexto da construção desses locais, ocupado geralmente por pessoas de baixa renda e pouca escolaridade, há uma tendência destas populações apresentarem problemas de saúde com mais frequência e que muitas vezes não são evidenciados nas mensurações feitas pelas regiões “oficiais” das cidades.
Com a pandemia da Covid-19 o contexto da construção destes territórios ficou mais evidente, pois são os locais com cidadãos que têm mais dificuldades no acesso a serviços de saúde e que convivem em condições muito propícias para disseminação da doença. São áreas caracterizadas por domicílios próximos uns dos outros, poucos cômodos, alta concentração de pessoas, menos acesso a serviços de saneamento e grande parte dos moradores sem vínculo empregatício, o que torna o trabalho presencial a única possibilidade de aquisição de recursos para subsistência de suas famílias.
Para melhor atuar no território, as ações de vigilância em saúde precisam identificar com detalhes como tem se dado a disseminação da Covid-19 em populações específicas, como nas favelas e outros territórios periféricos. Porém, o poder público não tem fornecido informações com as especificidades que estes territórios necessitam, invisibilizando as populações que ali habitam e dificultando a formulação de políticas específicas que atendam às suas demandas.
No caso do Brasil, nos últimos anos a atenção básica de saúde, que se destaca por atuar com base no território, tem sofrido com a falta de recursos e os contratos precários de profissionais de saúde.
A presente aula adota a experiência brasileira nas favelas do Rio de Janeiro/RJ, sobre o processo que motivou a construção e os resultados do Painel Unificador da Covid-19, para apresentar alguns dos desafios de obtenção de dados epidemiológicos, as fontes de dados e os indicadores de saúde em populações vulnerabilizadas.
Os desafios de obtenção de dados
No contexto da COVID-19, em que há transmissão comunitária da doença e exige a testagem em massa, o dado sobre onde o caso ou o óbito ocorre é essencial para a caracterização do problema de saúde pública. Ainda, dados sobre a idade, sexo, raça/cor da pele, ocupação, renda, escolaridade sobre os casos e óbitos também apoiam o dimensionamento do impacto da COVID-19. No entanto, apesar da importância desse panorama, sofremos com um apagão dessas informações.
Observou-se pelo mundo inúmeras iniciativas de diversas instituições para o levantamento de dados. Contudo, dados de casos e óbitos de populações específicas (vulnerabilizadas), como indígenas, quilombolas e de favelas apresentavam poucos, ou nenhum, sistemas de informação ligados aos gestores oficiais.
Dessa forma, a ausência de dados sobre esses grupos levou para a sociedade civil a necessidade deste trabalho de levantamento de seus próprios dados, para que através do diagnóstico da situação da Covid-19 pudesse cobrar medidas mais assertivas do Estado. Enquanto os grupos que mais sofrem com a Covid-19 deveriam estar em destaque, se tornaram invisibilizados, diante da ausência dos dados.
No início da pandemia, o governo federal brasileiro não estava divulgando os dados sobre a Covid-19 com a agilidade que a emergência sanitária exigia, e como a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendava (FONSECA et al., 2021). Organizações não governamentais começaram esse trabalho. Um exemplo é o Brasil em dados.
Criado por um grupo de programadores, o sítio contou com o trabalho coletivo inicial de 40 voluntários que desenvolveram conexões com os dados das secretarias de saúde do Brasil, para manter um sítio com dados atualizados diariamente. Este trabalho é o que tem alimentado os dados do país no painel mundial sobre Covid-19 – o Coronavirus Resource Center, de responsabilidade da Johns Hopkins.
O Brasil em dados também é a fonte para os sistemas que monitoram o andamento da pandemia no país, como o Monitocovid19 da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) para os períodos em que há intermitência da divulgação de dados pelo Ministério da Saúde do Brasil.
Localização geográfica
No Rio de Janeiro/RJ (Brasil), o poder público divulga os casos e óbitos por Covid-19 geocodificados, ou seja, com a informação de onde essa pessoa reside, conforme o Código de Endereçamento Postal (CEP). No entanto, existem algumas limitações para o uso de informações por CEP nos territórios de favela:
- A ausência de CEP em partes destes territórios - a delimitação da rua existe, mas a informação do CEP, não.
- Estrutura de ruas dentro das favelas, que dificulta o georreferenciamento.
- Falta de clareza do morador sobre o bairro que reside. Em alguns casos, a residência está no limite entre dois bairros, ou por mudanças no nome da região, ou por não quererem revelar que moram em região de favela, por constrangimento ou para não sofrer preconceito.
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Endereço fora do limite das favelas - A inserção dos endereços dos moradores nos sistemas de informação em saúde é realizada pelo endereço de um comércio onde os moradores recebem as correspondências, ou pela associação de moradores. Frequentemente, esses endereços não estão localizados dentro dos limites das favelas.
Diversos estudos em Saúde Pública apontam que o georreferenciamento de endereços dos Sistemas de Informação em Saúde tem, em média, 30% de insucesso, devido a todos os fatores acima listados. Essas perdas não ocorrem de maneira aleatória no espaço, e sim concentradas nas favelas (GRACIE, 2005; MAGALHÃES, 2014).
Geoprocessamento de dados pode ser entendido como um conjunto de técnicas de coleta, tratamento, manipulação, análise espacial e apresentação de dados espaciais. Esses especialistas mensuram propriedades e relacionamentos, levando em conta a localização espacial do fenômeno em estudo, de forma explícita.
No Rio de Janeiro, observou-se regiões majoritariamente compostas por áreas de favela (três exemplos destacados em vermelho), sendo classificadas como baixo risco para a Covid-19.
Dificilmente a conclusão sobre essas áreas serem de baixo risco para a Covid-19, está correta. Além das dificuldades já citadas, as populações de favelas geralmente têm um vínculo empregatício precário, o que exige que trabalhem de maneira presencial, pois a maioria não consegue exercer suas atividades no formato de home office (trabalho em casa).
No caso das favelas, em que o território é elemento chave para a compreensão da situação em saúde, a análise espacial e o geoprocessamento apoiam o processo de coleta, armazenamento, análise e divulgação dos dados, dando visibilidade às vulnerabilidades desse grupo. Os movimentos sociais têm grande potencial para se apropriarem dessas ferramentas e contribuírem ativamente na vigilância.
Painel Unificador da Covid-19 nas favelas
Diante da ausência de dados que retratassem seus territórios, movimentos sociais das favelas do Rio de Janeiro se reuniram para relatar os casos e óbitos das suas áreas e, sob a coordenação da Comunidades Catalisadoras (ComCat), organizaram o Painel Unificador Covid-19 nas Favelas.
Fonte: O Painel Unificador é um exemplo da união do esforço de vários movimentos sociais (coletivos) junto a conhecimentos científicos sobre dados, com o objetivo de visibilizar esses territórios e apoiar para que as ações de enfrentamento desta tragédia humanitária, Covid-19, sejam mais efetivas.
A proposta, com base na identificação e análise dos casos e óbitos da Covid-19 nas favelas do Rio de Janeiro, busca realizar o levantamento de dados epidemiológicos de modo mais articulado em todas as favelas para construir uma infraestrutura que responda de maneira mais ágil a emergências sanitárias atuais e futuras. O Painel unificador também se propõe a partilhar a metodologia inovadora de coleta de dados para outras cidades brasileiras, com assentamentos informais, promovendo visibilidade para necessidade do direito à cidade nestes grupos.
Conheça mais uma experiência:
Monitoreo COVID19
O painel interativo de monitoramento dos territórios indígenas da região amazônica do
Equador também surgiu diante da ausência de dados. Organizaram-se para atuar no
enfrentamento da Covid-19 a partir da realidade do seu território!
Mapeie na sua cidade, região ou país as parcerias possíveis para realizar empreendimentos como esses!
Movimentos sociais em parceria com instituições de ensino e pesquisa
Pensando na importância da análise espacial, dentre outros conhecimentos, a parceria entre os movimentos sociais e as instituições de ensino e pesquisa foi o caminho adotado para que a localização precisa dos casos e óbitos fosse incorporada no levantamento dos dados.
No caso do Painel Unificador, o Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde (ICICT), da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) do Rio de Janeiro, a partir da sua vasta experiência em geoprocessamento, contribui para a coleta, armazenamento de dados em territórios de favela, a partir de tecnologia inovadora em saúde. Essa parceria tem o objetivo de atender às demandas sociais do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro e de outros órgãos governamentais. A colaboração do ICICT com o Painel Unificador Covid-19 nas Favelas tem sido valiosa, mas possui grande espaço para crescimento com ampliação de trocas.
Assista ao vídeo para saber mais sobre o cenário que motivou a criação do Painel Unificador da Covid-19 nas Favelas, o processo de produção dos dados e os desafios encontrados.
Sobre a coleta de dados
Os dados do Painel Unificador são atualizados a cada 15 dias e capturados a partir de 4 fontes:
Feita a partir do preenchimento de um formulário on-line. Ao final do preenchimento, é possível classificar o nível de risco no qual a pessoa que respondeu à avaliação se encontra, auxiliando-a numa possível tomada de decisão em relação a sua própria saúde. Se o caso em questão resultar em risco médio/alto, ele é automaticamente incorporado aos números de “autodeclarados” do Painel.
São líderes comunitários e de organizações não-governamentais (ONGs), atuantes há bastante tempo nas favelas, em diversos segmentos sociais. Os registros de casos e óbitos são realizados apenas por um relator em cada favela ou região, para que não haja sobreposição de dados. Como cada favela apresenta sua própria dinâmica e complexidade, a identificação dos casos e óbitos realizada pelos relatores é feita de formas distintas: entrevistas com moradores, levantamentos pelo WhatsApp e utilização de formulários on-line. Durante a pandemia, os relatores locais atuam também na distribuição de cestas básicas, kits de higiene, além de orientações para a proteção contra a Covid-19.
Dados divulgados por painéis já existentes, organizados por diversas ONGs. As informações dessas ONGs, por sua vez, são advindas de fontes governamentais, como Prefeituras, Unidades de Saúde da Atenção Básica, mas também de contagens locais de dentro das favelas.
Foram empregadas bases de dados para realizar o mapeamento dos casos e óbitos por CEP, da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ) e as bases cartográficas, mapas, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
Mais detalhes sobre a metodologia:
Nota Técnica do Painel Unificador da Covid-19
nas Favelas (português).
Indicadores de saúde
Toda ação em saúde parte do pressuposto de um impacto esperado em termos de melhoria das condições anteriores. Para medir e avaliar esse impacto, são utilizados indicadores de saúde. Indicadores de saúde são parâmetros que, quando analisados em conjunto, refletem a situação sanitária de uma população. Eles servem para a vigilância das condições de saúde e são fundamentais para o planejamento em saúde. Para que sejam efetivamente utilizados, os indicadores precisam ser organizados, atualizados, disponibilizados e comparados com outros indicadores. São exemplos de indicadores de saúde:
- Indicadores de morbidade: Indicam a incidência (casos novos) e prevalência (casos existentes) de doenças em uma população.
- Indicadores de mortalidade: Indicam a mortalidade através, por exemplo, da taxa de mortalidade geral, taxa de mortalidade por grupos de causas (como doenças respiratórias, doenças cardiovasculares, entre outros).
- Indicadores demográficos: Indicam, por exemplo, distribuição da população segundo sexo e idade.
- Indicadores socioeconômicos: Indicam, por exemplo, escolaridade, renda, moradia e ocupação da população.
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Indicadores relacionados à saúde ambiental: Indicam, por exemplo, qualidade do solo, da água e do ar.
São três os principais indicadores utilizados para o acompanhamento da Covid-19 nas populações: incidência, mortalidade e letalidade:
Na prática
Acompanhe um exemplo com valores fictícios sobre o cálculo da taxa de letalidade, em duas regiões:
Taxa de Letalidade
Numerador: Quantidade de pessoas que morreram por Covid-19 na região, em um determinado ano
Denominador: Quantidade de casos de Covid-19 registrados na região, no mesmo ano
Lembrando que, Taxa de letalidade = Óbitos/Casos x 100
Região 1 - Norte
Óbitos por Covid-19 na região Norte, em agosto de 2021 = 150
Número de casos por Covid-19 na região Norte, em agosto de 2021 = 2.000
Calcula-se:
Taxa de letalidade = 150/2000 x 100
A taxa de letalidade da região Norte, em agosto de 2021, foi de 7,5%.
Região 2 - Sul
Óbitos por Covid-19 na região Sul, em agosto de 2021 = 150
Número de casos por Covid-19 na região Sul, em agosto de 2021 = 1.000
Calcula-se:
Taxa de letalidade = 150/1000 x 100
A taxa de letalidade da região Sul, em agosto de 2021, foi de 15,0%.
Ao calcular a taxa de letalidade de duas ou mais regiões, o indicador permite comparar as taxas e aponta para regiões onde há mais ou menos mortos por quantidade de casos registrados. No exemplo, observamos que a letalidade, em agosto de 2021, foi maior na região 2 (Sul). Isso ajuda a entender as inúmeras dificuldades de saúde que a região 2 (Sul) enfrenta com maior taxa de letalidade, como, por exemplo, acesso a serviços de saúde, disponibilidade de leitos de internação, agravamento de casos antes de acesso a serviços de média e alta complexidade etc.
Para saber mais sobre os indicadores básicos de saúde:
Indicadores básicos para a saúde no Brasil:
conceitos e aplicações
Resultados do Painel Unificador Covid-19 nas Favelas
Com dados gratuitos disponíveis desde 7 de julho 2020, até julho de 2021, o Painel Unificador Covid-19 nas Favelas contabilizou os casos e mortes por Covid-19 em 330 favelas, representando quase 68% dos domicílios desses territórios, no município do Rio de Janeiro. Foram 50 movimentos e organizações comunitárias engajadas num processo coletivo de construção, apoio mútuo e coleta de dados. Os dados pautaram mais de 100 matérias de TV, jornal, revista e rádio, no Rio, Brasil, e em dezenas de países. Levantou-se 6.061 óbitos e 79.972 casos representando mais mortes nestas favelas do que em 166 países do Painel da Johns Hopkins.
O painel surgiu de uma demanda do território, da atuação de movimentos sociais e da parceria com instituições de ensino e pesquisa importantes, que apoiaram tecnicamente a iniciativa.
Em julho de 2021, o Painel Unificador Covid-19 nas Favelas completou um ano desde seu lançamento.
Para marcar a data, a organização Rio On Watch promoveu uma live para discutir o tema.
Acompanhe os dados coletados durante o período
Observou-se algumas oscilações ao longo de um ano no número de casos das favelas, ou seja, pessoas com Covid-19, com ápice em junho de 2021. Veja no gráfico:
Já sobre o número de óbitos nas favelas, o ápice ocorreu em junho de 2020, conforme mostra o gráfico:
Dados sobre o número de casos e óbitos são fundamentais para compreender o panorama epidemiológico. No entanto, a interpretação dos valores exige cautela. É necessário ponderar os dados de casos e óbitos pela população, ou seja, usar como indicador a taxa, para que os lugares com o maior número de casos e óbitos seja de fato atribuído ao maior risco da doença, naquela população.
A partir dos dados apresentados, é possível calcular a taxa de letalidade.
A partir do número de óbitos e o número de casos, verificou-se a gravidade relativa da doença e a vulnerabilidade da população, permitindo também comparar os dados com outros locais.
O gráfico abaixo mostra a taxa de letalidade pela Covid-19 nas favelas do Painel, apresentando tendência de queda.
Outra forma de analisar a situação é por meio da razão de casos da Covid-19, neste caso divide-se o número de casos pelo número de domicílios.
Distribuição da razão de casos por domicílio no painel unificador da Covid-19 nas favelas em junho de 2020.
A figura representa a razão de casos por domicílio no painel unificador da Covid-19 nas favelas, em junho de 2020. O tamanho de cada quadrado/polígono é proporcional à razão - quanto maior a área e o tom azul do polígono, maior a razão. Observa-se que o Complexo do Jacaré é a localidade com as maiores estimativas de pessoas com Covid-19, por domicílio. Esse resultado apoia as ações de vigilância (ainda que com o uso de dados estimados) e ajuda a identificar os territórios com maior necessidade de atuação no combate à Covid-19.
Resumo da aula
A Covid-19 revelou de maneira mais clara que a ausência de dados obscurece a gravidade da situação, impedindo o enfrentamento adequado a esta emergência sanitária. Nessa aula, discutimos a importância dos dados em saúde, a partir da experiência do Painel Unificador de Covid-19 nas Favelas.