Diabetes Mellitus no SUS
Promoção, prevenção e o fortalecimento do autocuidado

Pacientes idosos com diabetes apresentam uma maior incidência de morte prematura, incapacidade funcional, perda muscular e coexistência com outras enfermidades, como osteoporose e câncer. Além disso, têm uma maior prevalência de comorbidades, como doença arterial coronariana, hipertensão arterial, acidente vascular cerebral e alteração da função renal, quando comparados com pessoas não diabéticas. Essas condições exigem uma avaliação cuidadosa para o manejo adequado dos pacientes diabéticos idosos.

Os idosos saudáveis podem adotar abordagens terapêuticas recomendadas da mesma forma que os mais jovens. Entretanto, à medida que os anos avançam, especialmente após os 65 anos de idade, pode ser necessário ajustar as medicações antidiabéticas. Especificamente, os planos de tratamento para pacientes idosos frágeis ou com deficiências na função cognitiva, visual e motora precisam ser simplificados, e as metas de hemoglobina glicada e pressão arterial podem ser menos rigorosas.

Os objetivos do manejo devem priorizar a qualidade de vida e reduzir a hiperglicemia sintomática, assim como os efeitos colaterais dos medicamentos, especialmente a hipoglicemia. Portanto, o uso de sulfonilureias deve ser realizado com cautela, uma vez que esses agentes estão associados a um maior risco de hipoglicemia, além de causarem aumento de peso e não reduzirem o risco de complicações cardiovasculares, que são as principais causas de mortalidade em pacientes diabéticos. Assim, essa classe de medicamentos deve ser reservada para pacientes que não podem acessar outras opções medicamentosas. Da mesma forma, esquemas complexos de insulina devem ser evitados.

No manejo inicial de pacientes idosos com diabetes tipo 2, cujos níveis de HbA1C estão abaixo de 7,5%, sem doença cardiovascular estabelecida ou alto risco para doença cardiovascular e sem problemas renais, é comum iniciar o tratamento com medicamentos da classe Biguanida. Se, após 3 meses, os níveis de HbA1C estiverem acima da meta estabelecida, pode-se considerar a adição de um segundo medicamento, preferencialmente um inibidor do SGLT2.

Naqueles com doença cardiovascular estabelecida ou alto risco para doença cardiovascular, ou com nefropatia, as diretrizes de várias sociedades, como a American Association of Clinical Endocrinology, a American Diabetes Association e a Sociedade Brasileira de Diabetes, recomendam o uso de inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2) - que promovem a redução do risco cardiovascular e renal - ou os agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1), que têm benefícios comprovados na redução do risco de eventos cardiovasculares, independentemente do contexto da terapia redutora de glicose e dos níveis de hemoglobina glicada. O uso de insulina de ação longa pode ser considerado como próximo passo para atingir as metas desejadas, iniciando-se com doses de 1 a 2 U/kg ao dia.

No idoso, o uso crônico de medicamento da classe Biguanida pode causar intolerância gastrointestinal e deficiência de vitamina B12, a qual deve ser monitorada anualmente, assim como a função renal, hepática e cardíaca, para evitar o risco de acidose láctica. Com o uso dos inibidores do SGLT2, deve-se estar ciente do risco de depleção de volume e de infecções fúngicas, além da possibilidade de cetoacidose diabética. Quanto ao uso dos agonistas dos receptores de GLP1, os efeitos gastrointestinais também devem ser considerados.