Determinantes do trabalho no SUS

Para o debate sobre o trabalho em saúde devemos nos aproximar dos principais determinantes políticos e socioeconômicos que afetam a dinâmica do emprego dos trabalhadores em saúde.

Nos últimos 30 anos, as relações de trabalho na saúde no Brasil e em boa parte dos países desenvolvidos foram marcadas por fenômenos fruto de um contexto nacional e internacional envolvendo três questões fundamentais:

Reestruturação produtiva

A maioria das economias capitalistas experimentou no pós-guerra um crescimento econômico sem precedentes, aliado à expansão de programas de bem-estar social. O crescimento da produção esteve acompanhado de elevação salarial, redução das taxas de desemprego, ampliação dos padrões de consumo de massas e ampliação do sistema de proteção ao bem-estar. Isso ocorreu especialmente nas décadas de 1950 e 1960, seguindo o modelo Keynesiano de controle e regulação sobre a economia e a sociedade e com políticas de bem-estar social.

Em meados dos anos 1970, a crise dos países industrializados que implicou em um desequilíbrio econômico em escala mundial, marcada pela crise do petróleo e alterações de preços das matérias primas, acabou por aumentar o processo inflacionário e recessão, colocando sob questionamento o regime de acumulação fordista e, por conseguinte, o próprio modelo de relação de trabalho.

Com a emergência da reestruturação mundial do capitalismo, além das mudanças do antigo paradigma industrial e tecnológico, ocorrem dois movimentos graves de rompimento: dos compromissos sociais e das relações trabalhistas com direitos anteriormente conquistados.

No período atual, o movimento de reorganização produtiva flexível, embora imponha consequências econômicas e sociais que se diferenciam entre os países, têm elevado o grau de terceirização das diferentes economias, dificultando de forma crescente as perspectivas de reposição do nível de emprego com uma progressiva heterogeneidade das situações de trabalho. Esta heterogeneidade materializa-se na perda de importância das políticas de pleno emprego, acompanhada pelo aumento exponencial da precarização dos empregos em todos os setores.

• Revisão do papel do Estado

Esse é um determinante que afeta a dinâmica dos empregos no setor saúde e também a relação com a sociedade. Isso ocorre por meio de propostas de Reformas no qual o Estado transita de um modelo provedor para o de regulador.

A partir da década de 1970, o rompimento do padrão de estruturação do mercado de trabalho das economias desenvolvidas trouxe uma série de questionamentos sobre os Estados de Bem-Estar Social (Welfare States). Em diversos países, houve desregulamentação das regras trabalhistas, intensificação da terceirização, adoção de novas formas de contratação e de práticas gerenciais flexíveis que redefiniram as relações de trabalho e impuseram um novo padrão.

No Brasil, esse movimento pela terceirização se intensificou a partir da década de 1990. A reforma do Estado, conduzida pelo governo federal, contribuiu para ampliar a terceirização no setor público nas diferentes áreas e setores da esfera pública. Várias modalidades de terceirização foram adotadas na saúde, onde os vínculos de trabalho passam a ser cada vez mais vulneráveis.

• Mudanças estruturais nos processos de trabalho

As mudanças estruturais são aquelas que ocorrem no cotidiano dos trabalhadores. Elas são, ao mesmo tempo, fator de intervenção e resultado dos fenômenos que ocorrem no processo de trabalho diário. O inter-relacionamento desses eventos também afeta a vida dos trabalhadores, ou seja, eles passam a conviver em um mundo onde há perda dos direitos trabalhistas e das conquistas que os protegiam, social e psiquicamente. O ambiente se torna ainda mais competitivo e individualista, gerando grandes desafios na construção de espaços coletivos e organizativos de reconquista de seus direitos.

Cenário internacional e nacional da Gestão do Trabalho

O cenário internacional aponta para uma série de desafios no que se refere às questões da gestão do trabalho. Várias questões se acumulando ao longo dos anos, com destaque para a baixa remuneração e motivação das equipes, a iniquidade distributiva da força de trabalho. Somam-se a isso os desafios emergentes como a migração entre países, baixa capacidade de preparação e fixação de trabalhadores e o impacto das epidemias na força de trabalho da saúde, resultando em sobrecarga de trabalho. A situação é, ainda, agravada quando os programas de ajuda internacional, além de apontarem para a necessidade do estabelecimento de políticas macroeconômicas sólidas, referem-se ao quadro de recursos humanos em saúde como condicionante para a ajuda financeira.

Assim, na agenda internacional, atores diversificados unem esforços para a superação dos desafios relativos às questões de recursos humanos na área da Saúde. São quatro os grandes objetivos para superar esse desafio:

Clique nos cards para conhecer algumas estratégias para a área de Recursos Humanos, apontadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS):

Curto Prazo

• Fortalecimento de práticas gerenciais;

• advocacy;

• desenvolvimento de políticas para incentivos e fixação de recursos humanos;

• apoio ao treinamento em serviço;

• disseminação das novas práticas.

Médio Prazo

• estudos da implementação e do impacto das políticas (custos da migração, da formação e do treinamento, da motivação e dos incentivos, das condições de trabalho);

• desenvolvimento de sistemas de informação de recursos humanos.

Longo Prazo

• fortalecimento da capacidade dos formuladores de política regional e nacional;

• construção de infraestrutura.

Em plena era tecnológica, que se caracteriza pela redução do uso de mão-de-obra intensiva, o setor saúde é de grande relevância social não só pelos serviços prestados à população como pela sua enorme capacidade geradora de empregos. Desta forma, o setor é importante tanto para a economia como para o bem-estar social, expressando uma articulação potencialmente virtuosa dessas duas dimensões na sociedade.

Segundo dados do Censo Demográfico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, a população brasileira em 2022 era de cerca de 203 milhões de habitantes. Para atender a essa população, o país possui um complexo e sólido Sistema Único de Saúde (SUS). De acordo com o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde, são 329.854 estabelecimentos de saúde, ambulatoriais e/ou hospitalares, 447.510 leitos. O SUS emprega mais de 3,5 milhões de profissionais da saúde (médicos, enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas, odontólogos e demais profissionais bem como técnicos e auxiliares de saúde (enfermagem, de laboratório, de radiologia etc.), compondo uma Força de Trabalho (FT) bastante diversificada e qualificada. Essas informações estão no artigo Com a palavra, os profissionais, de 2020, dos autores Machado, Carvalho e Campos.

Para melhor compreender a estrutura ocupacional em Saúde no Brasil

• Formação de Profissionais de Saúde

O trabalho em saúde é carregado de subjetividade, sendo, em sua essência, relacional, agregando tecnologias durante o processo saúde-doença-cuidado. Isso exige dos trabalhadores uma formação de qualidade, educação permanente e competências específicas para atender as demandas do mercado de trabalho sanitário.

O ordenamento para a formação de recursos humanos é uma das atribuições do SUS. Ele busca dar conta de problemas relacionados à educação na saúde e à formação de profissionais para a Atenção Primária à Saúde (APS), com um olhar sensível às necessidades de saúde das famílias e comunidades. Alguns dos problemas relacionados à formação em saúde ainda não foram superados. Ainda persiste uma formação inadequada dos profissionais que atuam ou irão atuar no sistema, além da defasagem entre ensino, realidade e aspectos pedagógicos, acrescendo-se a expansão do ensino privado.

Após mais de 30 anos de SUS, ainda perduram dificuldades para o desenvolvimento de práticas integrais, de prevenção de riscos, agravos e doenças e de promoção da saúde, seja no cuidado, na assistência e na atenção à saúde, às famílias e comunidades nos diferentes espaços do território brasileiro. A atuação nos níveis de atenção à saúde do SUS exige, em especial na APS, uma diversidade de saberes e práticas em áreas relacionadas à gestão sanitária, ao cuidado de famílias e comunidades, ao manejo das determinações e consequências sociais, ao território sanitário de atuação, que impõe, diariamente, novas situações a serem enfrentadas. Por isso, uma educação em saúde de qualidade é a base para o desenvolvimento do trabalho do SUS.

Com a implementação de programas como Estratégia Saúde da Família (ESF), Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), Programa Brasil Sorridente e os Centro de Especialidades Odontológicas (CEO), vários postos de trabalho foram criados para as áreas de Medicina, Enfermagem, Odontologia, Fisioterapia, Assistência Social, Educação Física e outros.

A implantação de políticas e programas setoriais da saúde influenciou também a abertura de inúmeros cursos na área da saúde, em função de novos postos de trabalho.

O volume de cursos de graduação voltados à formação de 14 profissões da saúde entre 1995 e 2015 aumentou de 1.032 para 5.222 (506% de crescimento), com destaque para: Fisioterapia (788,9%); Serviço Social (468%); Psicologia (387%). Observam-se ainda crescimentos exponenciais para os cursos de Medicina (348,7%); Enfermagem (899%) e Odontologia (351,7%). Importante registrar que tal aumento reflete a expansão e predomínio da participação da iniciativa privada no sistema educacional da saúde.

Outro ponto sobre o trabalho no SUS é a correlação entre formação e empregos, ou seja, a região Sudeste aglutina a maioria das organizações educacionais em saúde e o maior volume de empregos do país. Os estados que compõem a região Norte estão em posição oposta, ou seja, exibem baixas proporções de cursos e de empregos em saúde.

• Gestão do Trabalho na Saúde

Para a melhor compreensão do mercado de trabalho em saúde, alguns conceitos são importantes, uma vez que se trata de mercado inserido em um sistema de saúde que tem abrangência e complexidade nacional, ou seja, um sistema integrado e unificado, cujo dever constitucional é o de atender a toda população brasileira.

Uma definição central para análise desse mercado de trabalho é a distinção entre profissional de saúde, trabalhador de saúde e trabalhador do SUS.

Apesar de serem categorias aparentemente semelhantes, guardam diferenças importantes quando se examina, por exemplo, a participação desses profissionais na equipe de saúde ou, até mesmo, quando se busca melhor entendimento sobre a inserção específica do médico, do enfermeiro, do farmacêutico, do psicólogo ou assistente social no mercado de trabalho. Propõe-se a seguinte distinção para essas categorias:

Ainda há dois conceitos que, embora distintos, frequentemente são confundidos nas análises sobre o mercado de trabalho em saúde: profissional de saúde e emprego em saúde.

Mas há uma diferença conceitual importante: 'profissional de saúde', refere-se ao profissional que existe no mercado de trabalho disponível para trabalhar, ou seja, à oferta de mão de obra disponível. Já 'emprego de saúde' diz respeito à demanda do mercado, ou seja, à quantidade de postos de emprego existentes no setor.

Essas definições são importantes porque permitem medir, por exemplo, o equilíbrio ou desequilíbrio entre oferta e demanda, quantificar o desemprego, emprego pleno, subemprego ou até mesmo excesso de mão de obra disponível no mercado sem conseguir trabalho na área.

A constituição e a consolidação do SUS

As décadas de 1980 e 1990 foram repletas de inovações e transformações no sistema de saúde, configurando-se em 'anos paradigmáticos' para a saúde pública do Brasil. A constituição do Sistema Único de Saúde (SUS) e os seus valores - o princípio da universalidade de acesso, da integralidade da atenção à saúde, da equidade, da participação da comunidade, da autonomia das pessoas e da descentralização - representou para os gestores, trabalhadores e usuários do sistema uma nova forma de pensar, estruturar, desenvolver e produzir serviços e assistência em saúde.

O sistema de saúde passou a ser, de fato, um sistema nacional com foco municipal, o que se denomina 'municipalização'. Ao longo de mais três décadas do SUS, ocorreu uma forte inversão do 'parque sanitário brasileiro', especialmente aquele sob o comando público: houve uma descentralização dos órgãos, hospitais, ambulatórios, leitos e empregos de saúde, que passaram a ter centralidade nos municípios.

São identificados três movimentos neste processo:

Movimento 1

Expansão do setor Saúde tanto no âmbito público como no privado. Essa expansão vai se dar nas décadas seguintes, de 18.489, em 1980, para 67.612, em 2002, gerando a absorção de mais de dois milhões de empregos.

Movimento 2

Redução da rede hospitalar e 'desospitalização' do sistema, que começa a adotar a nova orientação com prioridade à assistência ambulatorial. Nesse período, o que se constatou, de fato, foi a insuficiência de política hospitalar que buscasse equacionar a necessidade sanitária, os recursos disponíveis e a otimização e racionalização das estruturas hospitalares existentes.

Movimento 3

Expansão dos empregos de saúde na esfera municipal, invertendo a estrutura até então vigente no país. Em 1976, pré- SUS, o setor público federal era majoritário concentrava 98.528 empregos, enquanto o estadual compreendia 60.094 e o municipal apenas 25.854 empregos. A partir da década de 1990, o setor público municipal passa a ter liderança na geração de empregos. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), são quase 1,3 milhão de empregos em 2014. Já o volume dos empregos federais, acompanhando as medidas de revisão do papel do Estado perdeu capacidade de absorção de mão-de-obra no período.

Clique aqui para abrir a tabela Comportamento dos Empregos em Saúde, por Esfera Administrativa, de 1992 a 2014.

Ao longo dos anos, o grau de escolaridade cresceu devido a:

O trabalho em saúde tem sido desenvolvido e ampliado atualmente por meio de equipes multiprofissionais e multidisciplinares, requerendo cada vez mais a incorporação de novos profissionais.

Política de Gestão do Trabalho e da Educação: Avanços, Retrocessos e Desafios

De forma resumida, pode-se dizer que a política de Recursos Humanos em saúde no Brasil pré-SUS se divide em três períodos:

A partir da Reforma Sanitária e da criação do SUS, era necessária a construção de uma política de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde norteada pela participação do trabalhador como condição fundamental para a efetividade e a eficiência do SUS. O trabalhador de saúde deve ser reconhecido como sujeito e agente transformador de seu espaço de atuação e protagonista de práticas e saberes, durante o processo de trabalho individual e coletivo. Para que isso ocorra, pressupõe-se a garantia de alguns requisitos básicos para a valorização do trabalhador, entre eles:

O balanço após mais de 30 anos da criação do SUS permite identificar avanços e retrocessos no que se refere às políticas de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde, configurando três grandes momentos.

As ameaças contra a premissa constitucional da saúde, como direito de todos e dever do Estado, colocam imensos desafios ao campo da Gestão do Trabalho e da Educação em Saúde, que implicam na reorganização dos trabalhadores de saúde, da sociedade e do controle social na busca da preservação das conquistas e avanços produzidos nas últimas três décadas de implementação do SUS.

Chegamos ao final da aula. Agora você já entende a problemática do trabalho em saúde como parte do processo produtivo desse setor e consegue apontar os os principais determinantes socioeconômicos e políticos que afetam a dinâmica do emprego dos trabalhadores em saúde e alguns elementos das políticas de gestão do trabalho e da educação em Saúde no SUS e seus desafios.