Modelos de financiamento da saúde

De acordo com o Glossário Temático do Ministério da Saúde, o termo 'financiamento da saúde' diz respeito aos meios utilizados para se obter e destinar recursos financeiros para a realização de um gasto na área da saúde. Existem quatro formas principais de financiar os serviços de saúde, que são chamadas de modelos de financiamento da saúde. Veja as definições que Andrade e colaboradores apresentaram, em 2018. Clique nos mapas título para ver a definição completa:

MODELO 1- SISTEMAS UNIVERSAIS DE SAÚDE

Em países com sistemas universais de saúde como Inglaterra e Portugal os serviços de saúde são financiados por meio de tributos gerais, como impostos e contribuições. O atendimento é universal e, em geral, gratuito, e os serviços podem ser providos por prestadores públicos e privados.

MODELO 3- SEGURO PRIVADO DE SAÚDE

No modelo dos EUA, as pessoas, diretamente, ou as empresas, como benefício para os seus empregados, contratam planos ou seguros de saúde (que podem ser subsidiados pelo governo por meio de isenções no pagamento de tributos, como o imposto sobre a renda). Os serviços são prestados por estabelecimentos privados contratados pela operadora do plano ou do seguro de saúde.

MODELO 2 - SISTEMAS DE SAÚDE DO TIPO SEGURO SOCIAL

Em países como França e Alemanha toda a população ou grupos específicos, as empresas e o governo, contribuem para um fundo de saúde. Os recursos desse fundo são utilizados para pagar as despesas com saúde das pessoas que contribuem para o fundo, e os serviços geralmente são prestados por instituições privadas de saúde.

MODELO 4 - PAGAMENTO DIRETO DO BOLSO (“OUT-OF-POCKET”)

Em alguns países, predomina a situação em que pessoas precisam pagar diretamente aos prestadores (hospitais, clínicas, farmácias etc.) pelo uso de serviços de saúde ou compra de produtos, como medicamentos. Por exemplo, de acordo com a Organização Mundial da Saúde, em 2019, 79% do gasto corrente em saúde no Afeganistão foi feito direto do bolso.”

Essas quatro formas de financiamento são tipos ideais, que estão presentes em diversos sistemas de saúde, em diferentes proporções - embora, em geral, haja um modelo dominante em cada país.

Entre os modelos de financiamento, o modelo 4 é o que mais gera preocupações para as pessoas comprometidas com a garantia de acesso a serviços de saúde como um direito humano. Isso ocorre porque, para ter acesso aos serviços, os indivíduos terão que pagar diretamente do bolso na hora que necessitarem, o que tende a adiar a busca por cuidados de saúde e expor as famílias ao risco de empobrecimento quando há necessidade de pagar por serviços ou produtos que representem uma parcela importante da renda familiar.

Considerando-se o alto custo de medicamentos, exames e serviços de saúde, e que em situação de adoecimento os indivíduos farão o que estiver ao seu alcance para recuperar a saúde, eles podem ter que abrir mão dos bens que eventualmente disponham, ou podem se endividar para financiar o atendimento ou a compra de produtos de saúde. Por isso, este modelo de financiamento da saúde é considerado aquele que resulta em maior injustiça social. Os mais ricos têm recursos e podem pagar pelo atendimento e os mais pobres pouco podem fazer para ter acesso aos serviços de saúde.

No Brasil, estão presentes os quatro principais modelos de financiamento dos serviços de saúde:

  • Modelo 1 - DO SUS
    É financiado por tributos gerais.

  • Modelo 2 - FUNDOS DE FINANCIAMENTO
    Financiamento de serviços que atendem à clientela fechada, por exemplo, na administração pública, os servidores contribuem para um fundo que financia as despesas com os serviços destinados aos contribuintes e seus dependentes.

  • Modelo 3 - DOS SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE
    Em que há pessoas e empresas que contratam planos de saúde.

  • Modelo 4 - PAGAMENTO DIRETO
    O usuário paga direto do bolso para consultas médicas, exames, medicamentos e outros bens e serviços de saúde.

Essa realidade brasileira não é muito diferente do que acontece em vários países. No geral, distintas formas de financiamento de serviços coexistem, havendo predominância de uma delas em termos de abrangência populacional.

Financiamento do SUS: fontes de financiamento e vinculação orçamentária em saúde

Como já dito, o SUS é financiado por tributos gerais. É comum que não reflitamos sobre como os serviços públicos, que devem ser garantidos pelo Estado, são financiados. Temos noção de que os recursos são provenientes dos tributos que pagamos. Contudo, é importante entender um pouco mais do assunto, pois os tributos constituem as fontes de financiamento de todos os serviços públicos, os quais dependem dos recursos arrecadados pelo Estado e alocados pelos governantes em políticas públicas.

O QUE SÃO TRIBUTOS?

Os tributos são todos os pagamentos obrigatórios monetários, em moeda ou cujo valor nela se possa exprimir, que não sejam decorrentes de ato ilícito. São instituídos por lei e se dividem em impostos, taxas e contribuições. Os impostos são tributos cobrados pelo Estado independentemente de uma prestação específica por parte dele. São exemplos o imposto sobre produtos industrializados e o imposto sobre a renda. As taxas são cobradas quando o Estado exerce o seu poder de polícia ou presta um serviço público específico e divisível ao contribuinte. Exemplos: a taxa para expedição de uma licença sanitária de um restaurante e a taxa para renovação do passaporte de um indivíduo. Já as contribuições sociais são tributos que se vinculam a uma prestação pelo Estado em uma área específica de política pública. São exemplos a contribuição para o financiamento da seguridade social e a contribuição social sobre o lucro líquido das pessoas jurídicas.

Com a criação do SUS, houve a preocupação em garantir fontes de recursos para o financiamento do sistema e de outras políticas sociais. Definiu-se que, no âmbito federal, seria constituído um fundo de recursos provenientes de contribuições sociais e que esses recursos seriam utilizados no financiamento das políticas de assistência social, previdência social e saúde. As receitas dessas contribuições sociais e as despesas nessas três áreas conformam o chamado orçamento da seguridade social (OSS).

Inicialmente, estabeleceu-se como regra transitória na Constituição Federal de 1988 que 30% dos recursos do orçamento da seguridade social deveriam ser destinados à saúde. Essa regra valeria até a elaboração da lei de diretrizes orçamentárias (lei de diretrizes orçamentárias). Daí por diante, conteria, a cada ano, o percentual a ser aplicado na área. Trata-se da primeira vinculação de recursos para financiamento do SUS.

A vinculação orçamentária em saúde pode ocorrer em dois níveis:

  • Macro: diz respeito à vinculação entre receitas arrecadadas e despesas dos entes da Federação. No geral, estabelece-se uma parcela das receitas que deve ser alocada para financiamento de despesas com saúde.

  • Micro: refere-se à parcela dos recursos previstos no orçamento da saúde no âmbito da União, dos estados, do DF e dos municípios que está vinculada a destinações específicas como políticas, programas e serviços de saúde.

Embora a previsão de aporte de 30% do orçamento da seguridade social para o SUS tenha sido incluída na lei de diretrizes orçamentárias dos anos seguintes ao de promulgação da Constituição, essa regra nunca foi cumprida. Parte dos recursos que seriam destinados ao SUS eram destinados ao pagamento de despesas de outras áreas, como dívida pública e inativos (aposentados e pensionistas).

Início dos 90

Crise de financiamento do SUS.

1991

Plano Plurianual (PPA), foram destinados 25% do orçamento da seguridade social para a saúde, mas nem esse percentual foi cumprido.

1993

A Lei Orçamentária Anual (LOA) destinou 15,5% do orçamento da seguridade social para a saúde, também não cumprido. O Ministério da Previdência utilizou os recursos para pagamento de dívidas.

A retenção de recursos da saúde pelo Ministério da Previdência agravou o problema do financiamento do SUS, obrigando o Ministério da Saúde (MS) a tomar empréstimo de recursos do Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT) para custear despesas com saúde.

1994

A destinação de 30% do orçamento da seguridade social para a saúde foi vetada pelo presidente da República.

Buscou-se criar uma nova fonte de financiamento para a saúde em âmbito federal, com a instituição do Imposto Provisório sobre Movimentação Financeira (IPMF).

Foi criado, então, um mecanismo para subtrair recursos do orçamento da seguridade social. Foi instituído o Fundo Social de Emergência (FSE) para compensar a perda de receitas decorrente da redução da inflação (o chamado imposto inflacionário), no âmbito do processo de estabilização da economia após a implantação do Plano Real. Esse fundo era constituído por 20% das receitas de impostos e contribuições sociais.

1997

Esse mecanismo passou a ser denominado Desvinculação de Receitas da União (DRU). Na prática, a aplicação da DRU permite que receitas que deveriam financiar exclusivamente as três áreas da seguridade social - assistência, previdência e saúde - sejam utilizadas para o pagamento de outras despesas, inclusive juros da dívida pública.

Com o objetivo de ampliar os recursos alocados ao SUS, o IPMF foi transformado na Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF).

1999

A alíquota da CPMF aumentou de 0,25% para 0,38%, e as receitas da CPMF passaram a ser divididas com outras áreas (previdência e fundo de combate à pobreza).

A criação da CPMF não resultou em recursos adicionais para o SUS porque houve substituição de fontes, ou seja, recursos de fontes que financiavam o MS foram substituídos por recursos da CPMF.

2000

Aprovada a Emenda Constitucional nº 29 (EC 29).

O Ministério da Saúde cria o Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS).

O SIOPS foi criado para ser um instrumento de coleta e organização de dados sobre receitas totais e despesas em ações e serviços públicos de saúde no âmbito dos estados, dos municípios e do DF. A partir desses dados, o sistema pode verificar o cumprimento da aplicação mínima em ações e serviços públicos de saúde. Por meio do SIOPS são produzidos diversos indicadores relativos às receitas e às despesas em saúde dos entes da Federação. Para saber mais sobre o SIOPS, acesse a página do Ministério da Saúde.

2003

O Conselho Nacional de Saúde (CNS) aprovou a Resolução nº 322/2003, por meio da qual especificou quais despesas poderiam ou não serem classificadas como ações e serviços públicos de saúde.

A definição sobre o que era ou não uma ação ou serviço público de saúde foi importante porque, apesar da Emenda Constitucional 29 ter constituído avanço no financiamento da saúde, uma de suas limitações era a falta do conceito de ações e serviços públicos de saúde. Com isso, vários entes da Federação consideravam, no piso da saúde, despesas que suscitavam muito debate porque desviavam recursos do financiamento dos serviços do SUS - como, por exemplo, para o atendimento de clientela fechada (serviços exclusivos para servidores públicos), com merenda escolar, para alimentação em presídios, para limpeza de praias, para financiar fundos de combate e de erradicação da pobreza, entre outras.

2007

A CPMF foi extinta.

2008

A proposta de recriação da CPMF, com alíquota menor, de 0,1%, e destinação exclusiva para a saúde, foi derrotada no Senado Federal. Ela estabeleceu nova base de vinculação orçamentária do gasto em saúde para a União e instituiu a vinculação para os estados, o DF e os municípios, definindo as fontes de financiamento, nesses casos, para cálculo da aplicação mínima em saúde, também chamada de piso da saúde. O SIOPS é usado para acompanhamento dessa aplicação mínima.

2012

O SIOPS se torna de alimentação compulsória pelos entes da Federação, incluindo a União.

Aprovação da Lei Complementar nº 141, de 2012 (LC 141), que definiu e listou quais despesas podem ser consideradas em ações e serviços públicos de saúde. A LC 141 também tornou obrigatória para os gestores da saúde a homologação de dados no SIOPS e estabeleceu punições para os entes que deixem de informar seus dados nesse sistema ou que apliquem em ações e serviços públicos de saúde valor inferior ao piso da saúde.

2013

Lançamento do Movimento Saúde+10. Uma das propostas de ampliação dos recursos do SUS por meio de maior alocação pela União se concretizou no Projeto de Lei de Iniciativa Popular (PLP) nº 321/2013, que previa destinação ao SUS de valor correspondente a 10% da receita corrente bruta (RCB) da União. Foram coletadas quase 3 milhões de assinaturas para que a proposta fosse protocolada no Congresso Nacional como PLP. Contudo, a tramitação desse projeto não teve êxito, sendo a proposta preterida por aquela que deu origem à EC 86, de 2015. Para saber mais sobre o movimento Saúde+10, acesse: https://cebes.org.br/saude-10-lutando-para-sobreviver/12366/

A Resolução nº 322/2003 do Conselho Nacional de Saúde chegou a ser contestada no Supremo Tribunal Federal, sob alegação de que o Conselho não poderia impor obrigações aos entes da Federação. O debate somente arrefeceu com a publicação da Lei Complementar 141, em 2012.

2015

Aprovada a Emenda Constitucional nº 86 (EC 86). Ela mudou a forma de vinculação do piso em ações e serviços públicos de saúde da União, passando a ser um percentual escalonado da receita corrente líquida (RCL), partindo de 13,2% em 2016 e chegando a 15% em 2020. Até, então, pela regra da Emenda Constitucional nº 29, a União deveria aplicar em ações e serviços públicos de saúde a despesa empenhada no ano anterior acrescida da variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB) entre os dois anos precedentes.

A EC 86 passou a vigorar em um momento de crise econômica e de queda da arrecadação, o que gerou redução do piso federal em ações e serviços públicos de saúde em 2016 em relação a 2015 em termos reais (comparando com a inflação) ou em percentual da receita corrente líquida.

2016

Aprovada a Emenda Constitucional nº 95 (EC 95), conhecida por emenda do Teto de Gastos. Essa emenda estabeleceu um limite para as despesas primárias da União (despesas com políticas públicas) e o congelamento da aplicação mínima federal em saúde e educação. Trata-se de uma restrição sem precedentes no financiamento das políticas públicas no âmbito da União. O Teto de Gastos é considerado, até o momento, a medida de austeridade fiscal mais drástica implementada no Brasil e talvez no mundo.

A aplicação da DRU foi prorrogada até 2023, com ampliação do percentual de desvinculação de 20% para 30% e previsão de que, além da União, estados e municípios também podem fazer uso deste mecanismo, excetuando-se os recursos destinados ao financiamento das ASPS no caso dos entes subnacionais.

Austeridade fiscal e o financiamento do SUS

A austeridade fiscal está associada à ideia de tratamento das contas públicas com maior rigor (severidade fiscal), tanto do lado da arrecadação (receitas) quanto do lado do gasto (despesas). Como política, traduz-se em aumento da carga tributária e na implementação de medidas que restringem a oferta de benefícios, bens e serviços públicos à população, em razão de cortes de despesas e/ou da realização de reformas estruturais.

A austeridade fiscal recebe muitas críticas. Uma delas é seu uso para justificar a moderação no crescimento dos salários e da oferta de bens e serviços públicos, mas sem moderar o lucro das empresas. Também é criticada pela falta de embasamento técnico-científico para sua adoção. Encontraram-se erros importantes no estudo que sustenta a teoria da expansão contracionista da economia, que está por trás da ideia da austeridade. Essa teoria propõe que o corte de despesas pelo Estado levaria ao crescimento do Produto Interno Bruto porque os empresários investiriam mais no país. Por fim, uma outra crítica importante é que os custos sociais da austeridade fiscal são muito elevados, podendo levar ao aumento da pobreza, da desigualdade social e à piora das condições de vida da população.

No Brasil, a medida de austeridade fiscal mais radical implementada é o Teto de Gastos, que congelou o piso federal em ações e serviços públicos de saúde de 2018 a 2036, impactando o financiamento do SUS. Como, além disso, estabeleceu-se um teto para as despesas com políticas públicas (despesas primárias), para que a saúde receba recursos adicionais ao seu piso, outras áreas precisam perder recursos. Contudo, não se definiu limite para pagamento de despesas financeiras (juros e amortização da dívida) e também para o gasto tributário, gasto indireto, que envolve a renúncia de receitas para determinados setores da economia (Vieira, Piola e Benevides, 2019).

Para saber mais sobre a austeridade fiscal e seus impactos sobre as políticas sociais

Capa do livro Economia para poucos: impactos sociais da austeridade e alternativas para o Brasil. A capa mostra o título do livro, uma moeda de 50 centavos de real. Em cima da moeda, tem um grupo de pessoas sendo chicoteadas por uma pessoa. Atrás da moeda, tem mãos viradas para cima, para receber a moeda.

Economia para poucos: impactos sociais da austeridade e alternativas para o Brasil, livro organizado por Pedro Rossi, Esther Dweck e Ana Luíza Matos de Oliveira.

Capa do livro Economia pós-pandemia: desmontando os mitos da austeridade fiscal e construindo um novo paradigma econômico no Brasil. A capa apresenta o título e o subtítulo do livro e uma tesoura cortando a palavra Economia.

Economia pós-pandemia: desmontando os mitos da austeridade fiscal e construindo um novo paradigma econômico no Brasil, livro organizado por Esther Dweck, Pedro Rossi e Ana Luíza Matos de Oliveira.

Conheça as regras de cálculo e as fontes de financiamento para a aplicação mínima em ações e serviços públicos de saúde

Evolução do gasto do SUS

Quanto à participação dos entes da Federação no financiamento do SUS, a partir do ano 2000, houve efetivo compartilhamento por eles como resultado da aprovação da Emenda Constitucional 29.

• Vinculação de recursos para o SUS

União

2000: Atrelada ao crescimento nominal do produto interno bruto (PIB) correspondente ao valor executado em 1999, acrescido de 5%.

A partir de 2001: Passou a ser corrigido pela variação nominal do PIB entre os dois anos precedentes.

Exemplo: O piso de ações e serviços públicos de saúde do ano de 2010 corresponde ao valor empenhado em 2009 corrigido pela variação nominal do PIB de 2009 em relação a 2008; essa defasagem se deve ao calendário de divulgação do PIB, uma vez que esse resultado do PIB de 2009 somente foi divulgado pelo IBGE em março de 2010.

Esse mecanismo de correção vigente entre 2000 e 2015 agregou ao piso de ações e serviços públicos de saúde o crescimento do PIB, o que manteve a aplicação da União em torno da faixa de 1,6% a 1,7% do PIB nesse período, com mínimo de 1,56% do PIB (em 2013) e máximo de 1,75% (em 2009) (Tabela 1).

Em 2017, primeiro ano de vigência da EC 95, houve antecipação da aplicação de 15% da receita corrente líquida, prevista pela EC 86 apenas para 2020. Isso ajudou a manter a aplicação em torno de 1,7% naquele ano. Entretanto, sob a vigência da EC 95 e em cenário de crescimento real do PIB, este indicador tende a diminuir, dado o congelamento do piso federal em ações e serviços públicos de saúde.

Estados e municípios

2000: 7% das receitas de impostos, incluindo as transferências constitucionais e legais, com aumento escalonado até 2004 (estabelecido pela Emenda Constitucional 29).

Em 2000, os governos estaduais aplicaram, em média, 7,1% de suas receitas, com mediana de 7,8%, enquanto os governos municipais aplicaram 13,7%, com mediana de 12,6% (e 1º quartil de 9,0%).

A partir de 2004: Aplicar, no mínimo 12% (estados) e 15% (municípios).

Dos estados e municípios foi exigido um esforço orçamentário superior ao da União, uma vez que partiram de um patamar inicial de aplicação inferior. Como resultado da vinculação constitucional de recursos, o gasto público das três esferas de governo aumentou de menos de 3% do PIB em 2000 para cerca de 4% do PIB entre 2016 e 2019.

Clique para ver a tabela com o gasto público com ações e serviços públicos de saúde nas três esferas de governo, em percentual do PIB, de 2000 a 2019.

Outro indicador interessante a ser observado é do valor per capita, que permite comparar a quantidade de recursos disponíveis, em média, por habitante. Até 2014, houve crescimento real contínuo da despesa por habitante das três esferas de governo, com descontinuidade em 2015 e 2016. Nesse período, ocorreu redução real do gasto. Considerando todo o período, o gasto total por habitante mais que dobrou em termos reais, entre 2000 e 2019 (um aumento de 116%). Enquanto o gasto federal aumentou 52% em termos reais, o estadual aumentou 209% e o municipal, 215%, ou seja, mais do que triplicaram.

Clique para ver o gráfico com o gasto público, em Real, nas três esferas de governo, de 2000 a 2019.

• Transferências intergovernamentais do Ministério da Saúde para Estados e Municípios

Como resultado do maior aumento dos gastos estaduais e municipais, a participação do gasto federal no financiamento do SUS foi reduzida de 60% (2000) para 42% (2019) - tendo se mantido no patamar de 42% a 43% desde 2013. A maior parcela desse gasto federal, cerca de ⅔, é executada na modalidade de transferência do Ministério da Saúde aos estados e municípios.

Em 2019, por exemplo, de uma despesa empenhada pelo Ministério da Saúde de R$ 122,3 bilhões em ações e serviços públicos de saúde, foram R$ 81,5 bilhões transferidos, sendo R$ 60,6 bilhões para os municípios e R$ 20,9 bilhões para os estados.

Infográfico com cédulas empilhadas, ilustrando os dados apresentados. No infográfico, tem as seguintes informações: De uma despesa empenhada pelo Ministério da Saúde de R$ 122,3 bilhões em ações e serviços públicos de saúde, foram R$ 81,5 bilhões transferidos, sendo R$ 60,6 bilhões para os municípios e R$ 20,9 bilhões para os estados.

As decisões sobre as regras da partilha dos recursos federais que financiam as políticas de saúde são tomadas por meio de pactuação entre as três esferas de governo, realizada por seus representantes na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), que se reúne mensalmente.

As transferências intergovernamentais de recursos federais foram iniciadas nos anos 1990, com a publicação das Normas Operacionais Básicas do SUS (NOB), que inauguraram a modalidade de repasses fundo a fundo - do Fundo Nacional de Saúde para os fundos estaduais e municipais de saúde, com diferenças de critérios entre elas.

Para saber mais sobre as NOB dos anos 1990, consulte o artigo: https://www.scielo.br/j/csc/a/vYzbD5NkckJvMhFYFBRTyhJ/?lang=pt

A Norma Operacional Básica em 1996 teve como inovação a criação do Piso de Atenção Básica (PAB) Fixo, implantado a partir de 1998, que consistiu na transferência de recursos para o financiamento da Atenção Básica calculados em base per capita, considerando a população total dos municípios. Posteriormente, o Ministério da Saúde passou a transferir também o PAB Variável, referente ao financiamento das equipes de saúde da família (ES) e dos agentes comunitários de saúde vinculados às ESF.

A publicação da Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS) em 2001 e 2002 trouxe outras mudanças, ao enfatizar a regionalização da assistência, no qual os municípios se organizam, com maior ou menor participação do governo estadual como coordenador.

A partir de 2006 as transferências passaram a ser realizadas em seis blocos de financiamento, que agregaram os diversos tipos de transferências que já existiam em quatro blocos - atenção básica, média e alta complexidade, assistência farmacêutica e vigilância em saúde - e criou mais dois, de gestão e de investimentos.

Em 2018 esses blocos de financiamento foram unificados em dois blocos financeiros, um de custeio e outro de investimento. Os recursos de cada bloco financeiro são transferidos para uma única conta bancária, o que permitiu que os gestores passassem a ter maior flexibilidade para utilização dos recursos ao longo do ano, embora tenham que cumprir os requisitos para recebimento dos recursos.

Em 2020 o bloco de custeio foi renomeado para bloco de Manutenção das Ações e Serviços Públicos de Saúde e o de Investimento para Estruturação da Rede de Serviços Públicos de Saúde.

• Gasto público com saúde sobre o ponto de vista da metodologia da OCDE

A publicação Contas de saúde na perspectiva da contabilidade internacional: conta SHA para o Brasil, 2015 a 2019 disponibilizou informações detalhadas por regime de financiamento (quem gasta?), funções de cuidados de saúde (em que gasta?) e prestadores (onde gasta?). No Repositório de Conhecimento do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), você encontra os dados detalhados da publicação, disponíveis em arquivos no formato Excel.

Clique para ver a tabela com os gastos em saúde, em 2019, em milhões de Reais, segundo regimes de financiamento SHA 2011.

Clique para ver a tabela com a participação percentual das esferas de governo nas despesas correntes com o SUS, segundo função SHA - Brasil, com a média 2015-2019.

Clique para ver o gráfico com a participação dos regimes de financiamento (HF) nos gastos do Brasil, de acordo com as funções de cuidados de saúde (HC), em 2019.

Existem algumas diferenças entre a despesa apurada pela metodologia SHA e pelo conceito de ações e serviços públicos de saúde, utilizado para verificar o cumprimento da vinculação constitucional. Para o gasto federal, por exemplo, as ações e serviços públicos de saúde são apuradas pelo valor empenhado. Essas despesas são as previstas na Lei Complementar 141/2012, conforme exposto na seção 3. Na Conta SHA é utilizada a despesa paga, incluindo os restos a pagar.

Entenda as fases de uma despesa

Na administração pública no Brasil, a execução da despesa se dá em três estágios ou fases.

  • Empenhada
    A despesa é dita empenhada quando os valores para a sua realização são reservados, considerando o orçamento do ano aprovado pelo Poder Legislativo.

  • Liquidada
    Quando a administração reconhece a entrega dos bens ou a prestação dos serviços contratados.

  • Paga
    Quando ocorre o pagamento às empresas contratadas.

  • Restos a pagar
    As despesas empenhadas em determinado ano, mas não pagas até o dia 31 de dezembro, sendo inscritas para pagamento no ano seguinte, são chamadas de restos a pagar.

Quanto ao conceito de despesas com saúde, a Conta SHA não considera os gastos com investimentos (e reformas), educação e capacitação e pesquisa e desenvolvimento / ciência e tecnologia. No cálculo das despesas federais do SUS, a Conta SHA considera as despesas do MEC com assistência dos hospitais universitários, enquanto as ações e serviços públicos de saúde federais são financiadas somente pelo Ministério da Saúde.

Por outro lado, algumas despesas não consideradas ações e serviços públicos de saúde são utilizadas na classificação SHA. Nos anos de 2015 e 2016, a mais importante era a despesa com o Programa Farmácia Popular do Brasil, na modalidade de copagamento, classificada na função HC 5. Ela não é considerada despesa com ações e serviços públicos de saúde por não se enquadrar no princípio da gratuidade.

A partir de 2017, a despesa não considerada ações e serviços públicos de saúde mais significativa passou a ser a destinada à compensação de restos a pagar cancelados nos anos anteriores, por já terem sido consideradas para a vinculação constitucional no ano do empenho. Essas despesas, classificadas nas modalidades de aplicação 35 (transferências para estados), 45 (transferências para municípios) e 95 (aplicação direta), são desconsideradas no cálculo do valor empenhado em ações e serviços públicos de saúde, mas devem ser consideradas quando se apura a despesa pela fase de pagamento.

Outras despesas da Conta SHA que não são consideradas ações e serviços públicos de saúde são as da unidade orçamentária da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), classificadas no HC 7, e de ações orçamentárias de assistência médica a servidores e de contribuições para agências internacionais.

A partir de 2017 passaram a ser excluídas do cálculo das ações e serviços públicos de saúde também as despesas do recém-criado programa Academia da Saúde, as financiadas por royalties do petróleo (fontes 148 e 348), por serem consideradas adicionais ao piso, e as destinadas ao programa de reestruturação dos hospitais universitários federais, todas elas contabilizadas na Conta SHA.

Por que o SUS é considerado subfinanciado?

Nas últimas décadas, houve ampliação dos recursos alocados ao SUS. Mas será que esse aumento foi suficiente para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde no Brasil?

Os sistemas de saúde nos diferentes países são organizados conforme cada contexto histórico e social, e evoluem de acordo com as prioridades políticas dos governos que se sucedem. No contexto histórico do processo de redemocratização dos anos 80, o Brasil optou, na Constituição, pela construção de um sistema público universal, baseado no direito social à saúde.

O diagnóstico sobre o subfinanciamento do SUS pode ser demonstrado de várias formas, seja pela existência de necessidades de saúde não atendidas - expressas em filas, elevados tempos de espera para atendimento ou baixa qualidade do serviço de saúde, com elevadas taxas de morbidade e mortalidade - seja por comparações internacionais sobre o financiamento dos sistemas de saúde, que explicitam o reduzido patamar de gastos públicos do Brasil em relação ao de outros países.

No ano de 2019, o gasto total em saúde do Brasil, considerando o financiamento público e o privado, foi de 1.498 dólares per capita, ajustados pela Paridade do Poder de Compra ($ PPC), o que correspondeu a 9,6% do PIB. Esse é o mesmo patamar de países como Canadá, Reino Unido e Portugal. A composição do gasto, entretanto, é bastante diversa: no Brasil, o gasto privado representa mais da metade do gasto com saúde (59%). Em 2019, enquanto o gasto público foi de 3,9% do PIB, o gasto privado chegou a 5,7%.

O que é Paridade do Poder de Compra (PPC)

A paridade do poder de compra é um ajuste na moeda que é feito porque os preços dos produtos e serviços nos diferentes países podem variar bastante, fazendo com que o poder de compra varie também. Assim, para possibilitar comparações internacionais, o valor em moeda local que queremos converter, no nosso caso o Real, é dividido por uma taxa de conversão para que possamos obter o valor equivalente em dólares PPC. A Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) disponibiliza as taxas de conversão anuais para dólares PPC de várias moedas nacionais, entre elas, o Real. Para ver as taxas, acesse a página da OCDE.

A matéria Entenda como é calculada a Paridade de Poder de Compra, do portal Terra explica como é calculada a paridade do poder de compra (PPC).

Clique para ver a tabela com o gasto público e privado com saúde, em 2019, de alguns países selecionados.

• Desafios do financiamento do SUS

Recentemente, além da aprovação do Teto de Gastos, surgiram propostas para acabar com a aplicação mínima em saúde dos entes da Federação - que os autores Vieira, Piola e Benevides consideram importantes para o crescimento do gasto público em saúde no país - ou para unificar os pisos da saúde e da educação, o que possibilitaria aos entes gastar menos que o mínimo atual em quaisquer dessas áreas, compensando em outra, como explicou Vieira e colaboradores, no artigo Gastos em Saúde e Educação no Brasil: impactos da unificação dos pisos constitucionais. Essas duas proposições tramitam no Congresso Nacional atualmente. Dessa forma, um dos grandes desafios do SUS para a superação do seu subfinanciamento é de natureza política.

Os governos estaduais, e principalmente os municipais, aplicam em média muito acima do piso, e têm gargalos relacionados à dificuldade de expansão da despesa com pessoal devido às restrições legais da Lei de Responsabilidade Fiscal (Lei Complementar nº 101/2000). Em razão da maior capacidade fiscal da União, esforços adicionais para o financiamento do SUS podem ser mais facilmente empreendidos por este ente. Mas, para tanto, seria preciso revogar a Emenda do Teto de Gastos e aprovar nova regra de aplicação de recursos em ações e serviços públicos de saúde que possibilite destinação maior de recursos ao SUS. Além disso, também é relevante realizar uma reforma que torne a carga tributária no Brasil mais progressiva, ou seja, que o pagamento dos tributos evolua de acordo com a renda do contribuinte. Isso demanda maior participação dos tributos que incidem sobre a renda e o patrimônio ao invés da incidência maior sobre o consumo, como acontece hoje no País. Com uma reforma tributária dessa natureza pode-se alcançar maior equidade no financiamento das políticas públicas de uma forma geral.

Para que isso ocorra, o Congresso Nacional precisa ser “convencido” de que este é o caminho em direção à garantia do direito à saúde e de maior justiça tributária no Brasil. A falta de prioridade política dada ao SUS pelos governantes e legisladores demanda maior engajamento da sociedade em defesa do sistema de saúde, do cumprimento dos direitos econômicos, sociais e culturais estabelecidos na Constituição e da construção de uma política fiscal compatível com a garantia desses direitos por parte do Estado.

Política fiscal e a iniciativa “Princípios de Direitos Humanos na Política Fiscal”

A política fiscal diz respeito ao conjunto de medidas pelas quais o governo arrecada receitas e realiza despesas a fim de cumprir três funções: estabilizar a economia, redistribuir renda e alocar recursos.

Dada a relevância da política fiscal para o financiamento das políticas que asseguram direitos humanos, várias organizações da sociedade civil da América Latina lançaram a iniciativa “Princípios de Direitos Humanos na Política Fiscal”. O objetivo é oferecer um marco de referência para a aplicação dos princípios de direitos humanos na elaboração, implementação e monitoramento da política fiscal na região. A iniciativa propõe que a política fiscal esteja orientada para a garantia dos direitos humanos e que as decisões a seu respeito sejam mais participativas e legítimas.

Para saber mais sobre esta iniciativa, acesse a página do Inesc.

Além do quadro de drástica restrição orçamentária para as políticas públicas em nível federal, em razão do Teto de Gastos adotado em 2016, a crise econômica/política de 2015-2016 levou o País a uma trajetória de baixo crescimento, com queda da arrecadação pela diminuição da atividade econômica. A situação foi bastante agravada com a pandemia de COVID-19. Esse contexto adiciona um grau a mais de complexidade ao debate sobre a alocação de mais recursos para o SUS.

Você chegou ao final da aula

Nessa aula, você conheceu os diferentes modelos de financiamento de serviços de saúde e como foi estruturado o financiamento do SUS. Também entendeu o que é e como se dá a vinculação orçamentária em saúde e deve ser capaz de explicar as regras atuais de aplicação mínima de recursos em ações e serviços públicos de saúde pela União, pelos estados, Distrito Federal (DF) e municípios. Você já compreende por que se diz que o SUS é subfinanciado e pode discutir sobre desafios do SUS em relação ao seu financiamento.

Antes de seguir para a próxima aula, reflita sobre as questões-chave atuais relacionadas ao financiamento do SUS. Que tal escolher uma delas para conversar com seus colegas?

  • Limitação da aplicação de recursos adicionais para além do piso em ações e serviços públicos de saúde por causa da Emenda do Teto de Gastos (EC 95).

  • Propostas de alteração da Constituição que tramitam no Congresso Nacional e que geram impactos negativos para o gasto em ações e serviços públicos de saúde: propõem ou acabar com a vinculação orçamentária em saúde ou unificar os pisos de saúde e educação.

  • Dificuldade de os governos estaduais e municipais ampliarem recursos para o financiamento do SUS por causa de sua limitação fiscal (aplicações já elevadas em saúde e queda da arrecadação em anos recentes).

  • Dificuldade de os entes subnacionais para contratar mais profissionais de saúde porque já atingiram o limite de despesa com pessoal da Lei de Responsabilidade Fiscal.

  • Necessidade de maior equidade no financiamento do SUS (quem ganha mais deve contribuir relativamente mais).

  • Superação da falta de prioridade política à consolidação do SUS.

REFERÊNCIAS:

ANDRADE, M. V. et al. Desafios do sistema de saúde brasileiro. In: DE NEGRI, J. A.; ARAÚJO, B. C. P. O.; BACELETTE, R. G. Desafios da Nação: artigos de apoio. Brasília: IPEA, 2018. p. 357-416. v. 2. Disponível em: https://repositorio.ipea.gov.br/bitstream/11058/8468/3/DesafiosSist.pdf. Acesso em: 23 mar. 2022.

BRASIL. Lei nº 5.172, de 25 de outubro de 1966. Dispõe sobre o Sistema Tributário Nacional e institui normas gerais de direito tributário aplicáveis à União, Estados e Municípios. Diário Oficial da União, Brasília, 27 out. 1966. Disponível em: https://bit.ly/3pQygQ5. Acesso em: 23 mar. 2022.

BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília: Casa Civil, 1988. Disponível em: https://bit.ly/1dFiRrW. Acesso em: 23 mar. 2022.

BRASIL. Emenda Constitucional nº 29, de 13 de setembro de 2000. Altera os arts. 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituição Federal e acrescenta artigo ao Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. Diário Oficial da União, Brasília, 14 set. 2000a. Disponível em: https://bit.ly/2xBFKPL. Acesso em: 25 mar. 2022.

BRASIL. Ministério da Saúde. Glossário temático: economia da saúde. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: https://bit.ly/3dO7r8w. Acesso em: 23 mar. 2022.

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Financiamento público de saúde. Brasília: Ministério da Saúde; OPAS, 2013a. (Série Ecos - Economia da Saúde para a Gestão do SUS; Eixo 1, v. 1). Disponível em: https://bit.ly/3iwP3EH. Acesso em: 23 mar. 2022.

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde - SIOPS. Brasília: Ministério da Saúde; OPAS, 2013b. (Série Ecos - Economia da Saúde para a Gestão do SUS; Eixo 2, v. 1). Disponível em: https://bit.ly/3uuNFIw. Acesso em: 23 mar. 2022.

BRASIL. Ministério da Saúde. Nota Técnica no 9/2019-CSIOPS/DESID/SE/MS. Base de cálculo e aplicação mínima pelos entes federados em ações e serviços públicos de saúde. Brasília: Siops, 2016. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/siops/publicacoes/notas-tecnicas/base-de-calculo-asps/2019/nt-009-base-calculo-asps.pdf. Acesso em: 23 mar. 2022.

BRASIL. Ministério da Saúde. Contas de saúde na perspectiva da contabilidade internacional: conta SHA para o Brasil, 2015 a 2019. Brasília: Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, 2022. Disponível em: https://repositorio.IPEA.gov.br/bitstream/11058/11014/4/Contas_de_saude.pdf

CANTERBERRY, E. R. The rise and fall of global austerity. London: World Scientific, 2015.

CAMBRAIA, T. Orçamento da Seguridade Social. Brasília: Câmara dos Deputados, Consultoria de Orçamentos e Fiscalização Financeira, 2019. (Estudo Técnico n. 10). Disponível em: https://bit.ly/3c2uB9u. Acesso em: 25 mar. 2022.

DINIZ, B. P. C. et al. Gasto das famílias com saúde no Brasil: evolução e debate sobre gasto catastrófico. In: SILVEIRA, F.G. et al. (Org.). Gasto e consumo das famílias brasileiras contemporâneas. Brasília, IPEA, 2007. p. 143-166. vol. 2. Disponível em: https://bit.ly/2VaunX3. Acesso em: 23 mar. 2022.

DWECK, E. Por que é imprescindível revogar o Teto de Gastos. In: DWECK, E.; ROSSI, P.; OLIVEIRA, A. L. M. Economia pós-pandemia: desmontando os mitos da austeridade fiscal e construindo um novo paradigma econômico no Brasil. São Paulo: Autonomia Literária, 2020. p. 83-97. Disponível em: https://bit.ly/3L5Pz98. Acesso em: 25 mar. 2022.

KUSCHNIR, R. C.; CHORNY, A. H.; LIRA, A. M. L. Gestão dos sistemas e serviços de saúde. 3. ed. rev. atual. Florianópolis: Departamento de Ciências da Administração/UFSC; Brasília: MEC, CAPES, UAB, 2014. Disponível em: https://bit.ly/3jpYXbF. Acesso em: 11 abr. 2022.

PAIVA, A. B.; GONZALEZ, R. H. S; BENEVIDES, R. P. S. Instrumentos Financeiros de Coordenação no SUS. In: JACCOUD, L. (Org.). Coordenação e relações intergovernamentais nas políticas sociais brasileiras. Brasília: IPEA, 2020. p. 149-182. Disponível em https://bit.ly/2CWlwTM. Acesso em: 13 abr. 2022.

PIOLA, S. F.; BENEVIDES, R. P. S.; VIEIRA, F. S. Consolidação do gasto com ações e serviços públicos de saúde: trajetória e percalços no período de 2003 a 2017. Brasília: IPEA, dez. 2018. (Texto para Discussão, n. 2.439). Disponível em: https://portalantigo.IPEA.gov.br/agencia/images/stories/PDFs/TDs/td_2439.pdf

PIOLA, S. F. et al. Financiamento público da saúde: uma história à procura de rumo. Rio de Janeiro: IPEA, jul. 2013. (Texto para Discussão, n. 1846). Disponível em: https://bit.ly/359P4eO. Acesso em: 25 mar. 2022.

ROSSI, P.; DWECK, E.; ARANTES, F. Economia política da austeridade. In: ROSSI, P.; DWECK, E.; OLIVEIRA, A. L. M. (Org.). Economia para poucos: impactos sociais da austeridade e alternativas para o Brasil. São Paulo: Autonomia Literária, 2018. p. 14-31. Disponível em: https://bit.ly/3qCunzD. Acesso em: 25 mar. 2022.

SCHRAMM, J. M. A.; PAES-SOUSA, R.; MENDES, L. V. P. Políticas de austeridade e seus impactos na saúde. Rio de Janeiro: Centro de Estudos Estratégicos da Fiocruz, 2018. (Textos para Debate, n. 1). Disponível em: https://bit.ly/36MxEVT. Acesso em: 4 jul. 2018.

SANTOS, N. R. SUS 30 anos: o início, a caminhada e o rumo. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 23, n. 6, p. 1729-1736, 2018. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/sNh7sDYDdyQwvKVgLqYZvpB/?format=pdf&lang=pt

SANTOS, I. S.; VIEIRA, F. S. Direito à saúde e austeridade fiscal: o caso brasileiro em perspectiva internacional. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 23, n.7, p. 2303-2314, 2018. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/ZgbMjYykCWRkccrSPQrqWjx/?format=pdf&lang=pt

SERVO, L. M. S. et al. Financiamento e gasto público de saúde: histórico e tendências. In: MELAMED, C.; PIOLA, S. F. (Org.). Políticas públicas e financiamento federal do Sistema Único de Saúde. Brasília: IPEA, 2011. p. 85-108. Disponível em: https://bit.ly/3tzMHeL. Acesso em: 23 mar. 2022.

VIEIRA, F. S. Crise econômica, austeridade fiscal e saúde: que lições podem ser aprendidas? Brasília: IPEA, 2016. (Nota Técnica, n. 26). Disponível em: https://bit.ly/3tDR9ZW. Acesso em: 25 mar. 2022.

VIEIRA, F. S.; PIOLA, S. F.; BENEVIDES, R. P. S. Vinculação orçamentária do gasto em saúde no Brasil: resultados e argumentos a seu favor. Brasília: IPEA, 2019. (Texto para Discussão, n. 2516). Disponível em: https://bit.ly/2JO4lUp. Acesso em: 23 mar. 2022.

VIEIRA, F. S. et al. Gastos em Saúde e Educação no Brasil: impactos da unificação dos pisos constitucionais. Rio de Janeiro: IPEA, 2020. (Texto para Discussão, n. 2596). Disponível em: https://bit.ly/3JZ17L1. Acesso em: 25 mar. 2022.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Afghanistan: Out-of-pocket (OOPS) as % of Current Health Expenditure (CHE) 2019. WHO: Eastern Mediterranean Health Observatory. Disponível em: https://rho.emro.who.int/Indicator/TermID/67. Acesso em: 11 abr. 2022.

VOLTAR AVANÇAR