MÓDULO 1 | AULA 2 Transmissão, sinais e sintomas e diagnóstico
Diagnóstico clínico, diferencial e laboratorial
Com base no diagnóstico clínico e laboratorial, o Centro de Operações de Emergências (COE) da Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente do Ministério da Saúde do Brasil, definiu os casos de Mpox como suspeito, provável, confirmado, descartado, exclusão e perda de segmento. Veja a seguir as diferenças entre eles.
Indivíduo de qualquer idade que apresente início súbito de lesão em mucosas e/ou erupção cutânea aguda sugestiva de Mpox, única ou múltipla, em qualquer parte do corpo (incluindo região genital/perianal, oral) E/OU proctite (por exemplo, dor anorretal, sangramento), E/OU edema peniano, podendo estar associada a outros sinais e sintomas.
Caso que atende à definição de caso suspeito, que apresenta um ou mais dos seguintes critérios listados a seguir, com investigação laboratorial de Mpox não realizada ou inconclusiva e cujo diagnóstico de Mpox não pode ser descartado apenas pela confirmação clínico-laboratorial de outro diagnóstico.
- Exposição próxima e prolongada, sem proteção respiratória, OU contato físico direto, incluindo contato sexual, com parcerias múltiplas E/OU desconhecidas nos 21 dias anteriores ao início dos sinais e sintomas; E/OU
- Exposição próxima e prolongada, sem proteção respiratória, OU histórico de contato íntimo, incluindo sexual, com caso provável ou confirmado de Mpox nos 21 dias anteriores ao início dos sinais e sintomas; E/OU
- Contato com materiais contaminados, como roupas de cama e banho ou utensílios de uso comum, pertencentes a caso provável ou confirmado de Mpox nos 21 dias anteriores ao início dos sinais e sintomas; E/OU
- Trabalhadores de saúde sem uso adequado de equipamentos de proteção individual (EPI) com história de contato com caso provável ou confirmado de Mpox nos 21 dias anteriores ao início dos sinais e sintomas.
Caso suspeito com resultado laboratorial "Positivo/Detectável" para Monkeypox vírus (MPXV) por diagnóstico molecular (PCR em Tempo Real e/ou Sequenciamento).
Caso suspeito com resultado laboratorial "Negativo/Não Detectável" para MPXV por diagnóstico molecular (PCR em Tempo Real e/ou Sequenciamento) OU sem resultado laboratorial para MPXV E realizado diagnóstico complementar que descarta Mpox como a principal hipótese de diagnóstico.
Notificação que não atende às definições de caso suspeito.
Caso que atenda à definição de caso suspeito e que atenda aos critérios listados a seguir:
- Não tenha registro de vínculo epidemiológico; E
- Não realizou coleta de exame laboratorial OU realizou coleta de exame laboratorial, mas a amostra foi inviável OU teve resultado inconclusivo; E
- Não tem oportunidade de nova coleta de amostra laboratorial (30 dias após o início da apresentação de sinais e sintomas).
As definições de casos descritas acima passam por etapas de diagnóstico clínico, clínico diferencial e laboratorial.
Diagnóstico clínico
O diagnóstico clínico é realizado pelo profissional a partir da análise do relato do usuário sobre a doença, dos sinais e sintomas observáveis através do olhar e do exame físico, do histórico de saúde e doença do paciente e de suas relações com o ambiente familiar e territorial.
Como vimos anteriormente, pelo fato da pessoa com Mpox desenvolver um quadro clínico que pode ser muito parecido com outras doenças, é importante realizar um diagnóstico clínico diferencial.
Diagnóstico clínico diferencial
Esse tipo de diagnóstico é realizado para que o profissional de saúde possa distinguir a causa da doença, dentre as várias causas mais prováveis para o quadro clínico daquele paciente. Nesse momento, é importante a contribuição do diagnóstico laboratorial.
Para a Mpox, o diagnóstico clínico diferencial pode incluir doenças exantemáticas e infecções sexualmente transmissíveis, como herpes simples (viral), sífilis, cancro mole e linfogranuloma venéreo (bacterianas).
Entre as doenças exantemáticas podemos citar varicela zóster (catapora) e herpes-zóster, sarampo, infecções bacterianas da pele (ex.: impetigo) e sarna. Alergias medicamentosas também devem ser descartadas durante o diagnóstico diferencial.
No diagnóstico diferencial das úlceras formadas em região genital, além das infecções sexualmente transmissíveis já citadas, causas não infecciosas também devem ser levadas em consideração, como estomatite aftosa recorrente, doença de Behçet, traumas, carcinoma de células escamosas e lesões induzidas por medicamentos. Além disso, infecções causadas por fungos ou por outros poxvirus, como o molusco contagioso, devem entrar no diagnóstico diferencial do exantema cutâneo; e a gonorreia e clamídia devem ser descartadas em casos clínicos que apresentem proctite. Por vezes, é difícil diferenciar apenas com base em sintomas clínicos os possíveis diagnósticos, sendo importante a coleta do exame diagnóstico para garantir manejo terapêutico e isolamento adequados para aquele usuário.
Vejamos a seguir um quadro com diagnósticos diferenciais da Mpox:
Diagnóstico laboratorial
Trata-se de um exame complementar ao clínico, que é realizado em laboratório a partir da coleta de material do usuário. Com base nos sinais e sintomas da Mpox, outras infecções, como infecções de pele e sexualmente transmissíveis, e os dados clínicos, laboratoriais e epidemiológicos do indivíduo devem ser considerados.
Casos de coinfecção do Orthopoxvirus monkeypox e outros agentes infecciosos já foram relatados. Por isso, todas as doenças suspeitas devem ser investigadas, mesmo quando já houver testes positivos para alguma outra.
No caso de suspeita da Mpox, os profissionais de saúde capacitados para tal deverão coletar uma amostra do paciente e enviar para o laboratório, para que seja realizado o diagnóstico laboratorial.
O teste utilizado na confirmação dos casos de Mpox é a qPCR, (reação em cadeia pela polimerase em tempo real), um tipo de teste que se baseia na detecção do material genético (DNA) do vírus. Para tal, devem ser coletadas pelo menos duas amostras (cada uma em um local diferente) provenientes das lesões de pele, como líquido das vesículas/pústulas ou crostas secas, material de mucosas, como orofaringe e reto também podem auxiliar no diagnóstico, sobretudo em pacientes com sintomas nessas regiões ou que não possuam lesões cutâneas (fase prodrômicas). Amostras de sangue geralmente fornecem resultado inconclusivo devido ao curto período de passagem do vírus pela corrente sanguínea (viremia) e não deve ser coleta de rotina.
Os exames qPCR e PCR são diferentes entre si. Se você quiser saber mais, acesse o capítulo 2 (Diagnóstico de Infecções Virais) do livro Tópicos em Virologia (Coleção Bio, Editora Fiocruz).
A coleta dessas amostras deve ser realizada apenas por um profissional de saúde habilitado, em sala de procedimentos adequada e com a utilização de equipamentos de proteção individual. Uma vez coletada, a amostra deverá ser armazenada em um tubo seco, estéril e mantido sob refrigeração.
Complementar
Acompanhe nesse vídeo, feito pelo Ministério da Saúde, como devem ser realizadas as coletas de amostras clínicas: Boas práticas para coleta de amostras de Varíola dos Macacos (Monkeypox)
Atualmente, existem no Brasil dezesseis laboratórios de referência que realizam o diagnóstico pelo método de qPCR para a Mpox.
- Laboratório de Enterovírus da FIOCRUZ-RJ
- Laboratório Central de Saúde Pública de Minas Gerais/Fundação Ezequiel Dias (LACEN/FUNED-MG);
- Laboratório Central de Saúde Pública de São Paulo/Instituto Adolfo Lutz (LACEN/IAL-SP);
- Laboratório Central de Saúde Pública de São Paulo/Instituto Adolfo Lutz (LACEN/IAL-SP);
- Laboratório de Biologia Molecular de Vírus do Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho e Laboratório de Virologia Molecular do Instituto de Biologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (LBMV/IBCCF/UFRJ e LVM/IB/UFRJ);
- Laboratório Central de Saúde Pública do Distrito Federal (LACEN/DF);
- Laboratório Central de Saúde Pública do Rio Grande do Sul (LACEN/RS);
- Laboratório de Referência Regional em Enteroviroses/Polio-PFA/Seção de Virologia/Instituto Evandro Chagas/SCTIE/MS-PA;
- Instituto Leônidas e Maria Deane/FIOCRUZ-AM;
- Laboratório Central de Saúde Pública da Bahia (LACEN/BA);
- Laboratório Central de Saúde Pública de Goiás (LACEN/GO);
- Laboratório Central de Saúde Pública de Santa Catarina (LACEN/SC);
- Laboratório Central de Saúde Pública do Ceará (LACEN/CE);
- Laboratório Central de Saúde Pública de Pernambuco (LACEN/PE);
- Laboratório Central de Saúde Pública do Paraná (LACEN/PR);
- Laboratório Central de Saúde Pública do Espírito Santo (LACEN/ES).
Já os testes sorológicos e de detecção de antígenos utilizados, respectivamente, na detecção de anticorpos específicos contra o vírus e de proteínas do vírus, não devem ser utilizados como testes confirmatórios da Mpox. Isso se dá devido à Sororreatividade cruzada entre os vírus do gênero Orthopoxvirus, podendo gerar resultados falso-positivos. A vacinação com o Vaccinia virus, seja para os casos atuais de Mpox ou os casos antigos de varíola humana, também pode levar a resultados falso-positivos. Além disso, são testes pouco disponíveis comercialmente, não tendo utilidade prática.
Sendo assim, as seguintes informações do paciente devem ser fornecidas para a realização e interpretação do diagnóstico laboratorial:
- Data do início da febre;
- Data do início do exantema;
- Data da coleta da amostra;
- Estado atual do indivíduo (estágio do exantema);
- Idade;
- Histórico vacinal (WHO, 2023).
Complementar
Para ampliar os seus conhecimentos sobre os conteúdos abordados nesta aula selecionamos uma lista de informações, artigos, textos e vídeos complementares.