Módulo 3 | Aula 3 Complicações microvasculares e mistas e estratégias de prevenção
Nefropatia
O que é?
A Nefropatia se refere a doenças ou danos nos rins. Essas condições podem afetar a estrutura ou a função dos rins, levando a diversas complicações de saúde. As nefropatias podem ser causadas por uma variedade de fatores, incluindo diabetes, hipertensão arterial, infecções, doenças autoimunes, uso de certos medicamentos, entre outros.
A principal função dos rins é filtrar o sangue, removendo resíduos tóxicos resultantes do metabolismo corporal, como ureia, creatinina e ácido úrico, além de substâncias exógenas como medicamentos. Eles também desempenham um papel importante no equilíbrio hídrico do corpo, ajudando a regular a pressão arterial.
A função renal é avaliada pela taxa de filtração glomerular (TFG), que é o índice de filtração do sangue pelo glomérulo, um emaranhado de pequenos vasos sanguíneos onde ocorre a formação da urina. A TFG é estimada pela eliminação da creatinina na urina. Antigamente, medir a eliminação de creatinina na urina exigia exames de sangue e coleta de urina ao longo de 24 horas, o que era complexo. Hoje em dia, várias fórmulas matemáticas são usadas para estimar os níveis de creatinina no corpo, utilizando apenas a concentração de creatinina no sangue, e dados como sexo, idade, raça e peso da pessoa. Isso permite determinar se os rins estão filtrando o sangue adequadamente.
O diabetes pode afetar os pequenos vasos dos glomérulos renais, resultando em mau funcionamento da filtração glomerular, que diminui gradualmente até que a função renal precise ser substituída por diálise ou transplante renal. O desgaste do tecido renal causa a eliminação de proteínas na urina, conhecida como albuminúria, ou microalbuminúria quando ocorre em pequenas quantidades. O teste para detectar essa anomalia consiste em medir a quantidade de albumina e creatinina numa amostra de urina coletada pela manhã ou em qualquer horário. O Ratio Albuminúria/Creatininúria, ou RAC, é calculado dividindo-se o resultado da albumina pelo resultado da creatinina, sendo também chamado simplesmente de albuminúria.
A nefropatia diabética é a primeira causa de doença renal crônica (DRC) no mundo.
As alterações que mais ameaçam a visão ocorrem na camada interna do olho, a retina, que transmite ao cérebro os sinais de luz que recebe (as imagens), e no centro dela, na parte posterior do olho, a mácula, região onde a imagem se forma com maior nitidez.
Classificação e detecção precoce
A força-tarefa "Kidney Disease: Improving Global Outcomes – KDIGO" (Doença Renal: Melhorar as Consequências Globais) propôs em 2012 uma classificação que avalia o risco de progressão até o estágio terminal da doença renal crônica com base na taxa de filtração glomerular e na albuminúria. Esta classificação foi adotada pela Sociedade Brasileira de Diabetes.
Consequentemente, a detecção precoce da nefropatia diabética se baseia na determinação regular da taxa de filtração glomerular (TFG) e da albuminúria. Este rastreamento é iniciado no diagnóstico em pacientes com diabetes tipo 2 e, em pessoas com diabetes tipo 1, cinco anos após o diagnóstico. Posteriormente, recomenda-se acompanhamento anual em todos os diabéticos, sendo este semestral caso a TFG esteja entre 30 e 60 mL/min/1,73 m² ou haja albuminúria superior a 300 mg/g.
O objetivo desse acompanhamento é avaliar a velocidade do declínio da função renal. Quando a alteração da função renal começa a se manifestar (quadrantes amarelos do gráfico KDIGO), a taxa de perda da TFG é inexorável e pode situar-se entre 7 e 12 mL/min/1,73 m² por ano, se medidas não forem implementadas para desacelerá-la, como descrito a seguir. O objetivo é proteger o paciente da progressão para o estágio terminal e também de outras doenças potencialmente fatais associadas à doença renal crônica grave, como as doenças cardiovasculares.
É recomendado encaminhar o paciente a um nefrologista se o declínio da TFG for muito rápido (mais de 15 mL/min/1,73 m² por ano) ou se a TFG diminuir abaixo de 30 mL/min/1,73 m² (quadrantes vermelhos do gráfico KDIGO).
Medidas de prevenção e tratamento da nefropatia diabética.
É importante saber que a progressão da nefropatia diabética é evitável em estágios iniciais, podendo inclusive haver regressão. Até pouco tempo atrás, a prevenção concentrava-se principalmente no controle intensivo da glicemia, acompanhado pelo controle da pressão arterial, que também é bastante eficaz, e por outras medidas com resultados mais modestos, como a restrição proteica e a suspensão do tabagismo.
Para proteger os rins no controle da pressão arterial, é recomendado o uso preferencial de fármacos que atuam no sistema renina-angiotensina-aldosterona, justamente um sistema hormonal onde o rim tem um papel central e que regula o equilíbrio hídrico no corpo.
Existem duas classes desses fármacos que não devem ser associadas: inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRAs). Os IECAs diminuem a mortalidade geral e o risco de albuminúria em hipertensos com diabetes, mesmo sem doença renal. Para casos de microalbuminúria persistente ou em estágios mais avançados da nefropatia diabética avançada, recomenda-se manter a pressão arterial abaixo de 130/80 mmHg.
No que diz respeito ao controle glicêmico, há novidades encorajadoras: descobriu-se que algumas classes de medicamentos antidiabéticos mais recentes têm efeitos benéficos na proteção renal, além de seu impacto na glicemia. Esses medicamentos incluem os agonistas do receptor do GLP-1 (arGLP-1) e os inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (ISGLT2). Uma meta-análise, que é uma análise de um conjunto de vários ensaios clínicos de grande porte testando esses medicamentos, concluiu que, quando combinados com outros tratamentos antidiabéticos, eles reduzem o risco de progressão para o estágio final da nefropatia em média de 20 a 30%. A redução do risco é maior quanto mais grave for o defeito de filtração no início do tratamento (Palmer et al., 2021). Esses achados despertaram o interesse não apenas de endocrinologistas, mas também de cardiologistas e nefrologistas. Vários novos ensaios clínicos estão em andamento, incluindo populações fora do grupo de diabéticos. Os ISGLT2, por exemplo, estão sendo testados em pacientes não diabéticos com insuficiência cardíaca ou doença renal. Resultados preliminares indicam benefícios semelhantes aos observados em pacientes diabéticos (Nuffield, 2022).
Em consequência desses novos resultados, a Sociedade Brasileira de Diabetes atualizou suas Diretrizes em relação ao tratamento da nefropatia diabética. Passou a recomendar o uso de inibidores do SGLT2 – enquanto tratamento antidiabético – para reduzir a progressão para doença renal terminal e morte em pacientes com diabetes tipo 2 e TFG entre 30e 60 mL/min/1,73 m2 ou albuminúria maior que 200 mg/g; e acrescentou que devia ser considerado o uso de agonistas do receptor do GLP-1 para reduzir a albuminúria se o TFG for superior a 30 mL/min/1,73 m2.
O tratamento para o controle glicêmico de pacientes para doença renal mais avançada (TFG menor que 30 mL/min/1,73m2) deve ser prioritariamente a insulinoterapia. Todavia, se a HbA1c estiver acima da meta desejada e a TFG superior a 15 mL/min/1,73m2, os seguintes antidiabéticos podem ser considerados, em associação à insulina: inibidores da dipeptidil-peptidase-4 (DPP-4), algumas sulfonilureias e os agonistas do receptor do GLP-1.