Módulo 3 | Aula 2 Complicações cardiovasculares e estratégias de prevenção
Manejo dos diabéticos com insuficiência cardíaca declarada
O esclarecimento e a disseminação das medidas de prevenção cardiovascular entre os diabéticos têm mostrado benefícios significativos na redução da morbidade e mortalidade por doenças ateroscleróticas, especialmente infarto do miocárdio e AVC.
Por outro lado, a insuficiência cardíaca é atualmente um dos principais eventos cardiovasculares que afetam os diabéticos. Esse cenário pode ser atribuído à melhoria da expectativa de vida, já que o envelhecimento é um fator de risco reconhecido para insuficiência cardíaca, também na população em geral. Outros fatores de risco incluem doença renal, doença arterial coronariana, obesidade, hipertensão arterial sistêmica (HAS), além do controle inadequado da glicemia e da cardiomiopatia diabética, específicos para diabéticos.
Os sintomas mais comuns da insuficiência cardíaca são pouco específicos. As principais queixas incluem dispneia (falta de ar) ao realizar esforços e fadiga, que frequentemente passam despercebidas no início. Portanto, é importante estar atento a esses sintomas, especialmente em diabéticos mais idosos ou com histórico de infarto do miocárdio ou hipertensão arterial sistêmica (HAS) de longa duração.
O diagnóstico objetivo da insuficiência cardíaca requer o uso da ecocardiografia, que proporciona informações sobre as características morfológicas e funcionais do músculo cardíaco, incluindo a capacidade de bombear sangue na circulação, medida pela "fração de ejeção" (FE). Esse exame permite classificar o estágio da insuficiência cardíaca: com FE preservada (> 50%), reduzida (< 40%) ou intermediária. O prognóstico é pior quando a FE é reduzida, destacando a importância de iniciar o tratamento o mais precocemente possível.
O controle da hipertensão arterial sistêmica (HAS) é parte integrante do manejo em todas as fases da insuficiência cardíaca , seguindo as mesmas diretrizes recomendadas para a prevenção das doenças ateroscleróticas:
Alcançar uma pressão sistólica menor que 130 mmHg e uma pressão diastólica menor que 80 mmHg.
Utilização de tratamento não medicamentoso como base (dieta com baixo teor de sal, alimentação equilibrada e prática regular de atividade física).
Escolha em primeira linha de fármacos anti-hipertensivos bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, com a ressalva no caso de insuficiência cardíaca de potencial risco de hipercalemia ao utilizar os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRAs).
Nos casos de insuficiência cardíaca com fração de ejeção (FE) preservada, o objetivo do tratamento deve focar na redução dos sintomas, geralmente alcançada com o uso de diuréticos. Quando a insuficiência cardíaca está com FE reduzida, os IECAs têm demostrado melhoria da fração de ejeção, assim como o uso de um ß-bloqueador antagonista ß1/ß2 combinado.
É diferente para o controle da glicemia: a intensificação de seu controle em caso de insuficiência cardíaca declarada não demostrou benefícios sobre o prognóstico, e até se recomenda manter a HbA1c superior a 7% em pessoas com FE reduzida, pois nesses casos, valores inferiores foram associados à maior taxa de mortalidade. Porém, a escolha dos antidiabéticos na presença de insuficiência cardíaca é diferente das recomendações usuais: os ISGLT2 têm efeitos favoráveis sobre o prognóstico da insuficiência cardíaca, e já estão sendo utilizados até mesmo em pessoas sem diabetes; ao contrário, alguns medicamentos da classe dos glitazonas e os inibidores da dipeptidil-peptidase-4 (iDPP4) são prejudiciais. As biguanidas, as sulfonilureias, a insulina e os arGLP1 têm efeitos neutros.
Vale enfatizar que a prevenção da insuficiência cardíaca segue os mesmos princípios da prevenção das doenças cardiovasculares ateroscleróticas: alimentação saudável, atividade física regular, combate ao sedentarismo, cessação do tabagismo quando aplicável, controle da pressão arterial e da glicemia, prescrição de (retirar:estatina) medicamentos em caso de risco cardiovascular global alto.