Módulo 2 | Aula 2 Cirurgia Bariátrica
Tipos de cirurgia bariátrica e metabólica
As cirurgias diferenciam-se pelo mecanismo de funcionamento, existindo três procedimentos básicos em cirurgia bariátrica e metabólica, que são didaticamente divididos e classificados em:
São procedimentos que limitam a capacidade do estômago de receber alimentos, fazendo com que o paciente faça a ingestão de um volume de comida menor. Isso também induz a uma sensação de saciedade precoce, já que o paciente come menos e já se sente saciado.
São procedimentos que alteram pouco o tamanho e a capacidade do estômago em receber alimentos, contudo há uma alteração drástica na absorção dos alimentos no intestino delgado. Há um desvio no intestino que faz com que seja menor o tempo do alimento no trânsito pelo intestino delgado, diminuindo a capacidade de absorção dele, e assim induzindo ao emagrecimento. São cirurgias em que o paciente deve estar ciente da necessidade e da importância do controle dos micronutrientes (vitaminas).
São procedimentos que são restritivos e disabsortivos, no qual ocorre uma restrição na capacidade de receber o alimento pelo estômago, que se encontra pequeno, e possui um desvio curto do intestino com discreta má absorção de alimentos. São as cirurgias mais realizadas no Brasil e no mundo, sendo consideradas cirurgias de ouro, pois apresentam elevados índices de satisfação, excelente controle das doenças associadas e manutenção do peso perdido a longo prazo.
Técnicas de cirurgias bariátricas
Bypass gástrico: o cirurgião reduz o espaço para o alimento no estômago. Aos mesmo tempo, faz um desvio no intestino que aumenta a sua produção de hormônios da saciedade. Ao ingerir menos comida e se sentir mais saciada, a pessoa emagrece.
Gastrectomia vertical: também chamada de cirurgia de Sleeve, nela o médico cirurgião transformao estômago em uma espécie de tubo, cpom uma capacidade muito pequena
Duodenal switch: além de transformar o estômago em um tubo, o cirurgião faz aquele desvio do intestino para aumentar a produção dos hormônios da saciedade
Vale ressaltar que a cirurgia bariátrica e metabólica pode ser feita por cirurgia aberta, por videolaparoscopia, robótica e mais atualmente por procedimento endoscópico, teoricamente menos invasivo, porém, mais confortável ao paciente.
Complementar
Guia para entender o tratamento com cirurgia bariátrica e metabólica
Sugerimos a leitura do E-book “Guia para entender o tratamento com cirurgia bariátrica e metabólica”, da Associação Brasileira para o estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica (Abeso).
Critérios para realização da cirurgia bariátrica e metabólica
O Ministério da Saúde, por meio da Portaria nº 424, de 19 de março de 2013, traz as diretrizes gerais para o tratamento cirúrgico da obesidade, tendo como indicações para cirurgia bariátrica e metabólica:
- Indivíduos que apresentem IMC >50 Kg/m2;
- Indivíduos que apresentem IMC > 40 Kg/m², com ou sem comorbidades, sem sucesso no tratamento clínico longitudinal realizado, na Atenção Básica e/ou na Atenção Ambulatorial Especializada, por no mínimo dois anos e que tenham seguido protocolos clínicos;
- Indivíduos com IMC > 35 kg/m2 e com comorbidades, tais como pessoas com alto risco cardiovascular, Diabetes Mellitus e/ou Hipertensão Arterial Sistêmica de difícil controle, apneia do sono, doenças articulares degenerativas, sem sucesso no tratamento clínico longitudinal realizado por no mínimo dois anos e que tenham seguido protocolos clínicos.
Os seguintes critérios devem ser observados:
- Indivíduos que não responderam ao tratamento clínico longitudinal, que inclui orientação e apoio para mudança de hábitos, realização de dieta, atenção psicológica, prescrição de atividade física e, se necessário, farmacoterapia, realizado na Atenção Básica e/ ou Atenção Ambulatorial Especializada por no mínimo dois anos e que tenham seguido protocolos clínicos;
- Respeitar os limites clínicos de acordo com a idade. Nos jovens entre 16 e 18 anos, poderá ser indicado o tratamento cirúrgico naqueles que apresentarem o escore-Z maior que +4 na análise do IMC por idade, porém o tratamento cirúrgico não deve ser realizado antes da consolidação das epífises de crescimento. Portanto, a avaliação clínica do jovem necessita constar em prontuário e deve incluir: Análise da idade óssea e avaliação criteriosa do risco-benefício, realizada por equipe multiprofissional com participação de dois profissionais médicos especialistas na área. Nos adultos com idade acima de 65 anos, deve ser realizada avaliação individual por equipe multiprofissional, considerando a avaliação criteriosa do risco-benefício, risco cirúrgico, presença de comorbidades, expectativa de vida e benefícios do emagrecimento;
- O indivíduo e seus responsáveis devem compreender todos os aspectos do tratamento e assumirem o compromisso com o segmento pós-operatório, que deve ser mantido por tempo a ser determinado pela equipe;
- Compromisso consciente do paciente em participar de todas as etapas da programação, com avaliação pré-operatória rigorosa (psicológica, nutricional, clínica, cardiológica, endocrinológica, pulmonar, gastroenterológica e anestésica).
Pacientes que apresentem quadros de limitação intelectual significativa e que não possuem um suporte familiar adequado para as necessidades e cuidados após a cirurgia.
Pacientes que apresentarem quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas. Nos casos em que o quadro psiquiátrico estiver sob controle, não há contraindicação para a cirurgia.
Pacientes que apresentarem doença cardiopulmonar grave e descompensada, no qual o médico avalia a relação risco-benefício e verifica que a cirurgia poderia trazer pioras clínicas para o paciente.
Pacientes que apresentarem Hipertensão portal (pressão aumentada na veia porta), com varizes esofagogástricas, doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que possam causar sangramentos digestivos no paciente ou outras condições de risco.
Pacientes que apresentarem Síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal (distúrbio que afeta as glândulas suprarrenais, localizadas próximas aos rins) não tratada e tumores endócrinos.
Cuidados pré e pós-operatórios da cirurgia bariátrica e metabólica
O preparo pré-operatório visa diminuir os riscos da cirurgia, otimizar a segurança e melhorar os resultados metabólicos e outras comorbidades. Problemas de saúde preexistentes devem ser compensados da melhor forma possível, com a otimização das medidas necessárias, como ajuste de doses de medicamentos, dieta específica, fisioterapia e preparo psicológico. Nessa fase, também é obrigatório o preenchimento do documento de Consentimento Informado, no qual o paciente reconhece estar devidamente ciente sobre os benefícios e riscos da cirurgia.
No pós-operatório, além do acompanhamento nutricional, o acompanhamento psicológico é muito importante e deve ser sempre preventivo e educativo. É necessário considerar o aparecimento de novos fatores de estresse e ansiedade após a cirurgia. Além disso, o paciente pode criar expectativas que não serão atingidas, especialmente em relação à velocidade de melhora.
Em relação à alimentação, há uma série de etapas progressivas quanto à consistência, orientadas pelo nutricionista para favorecer a adaptação alimentar e a cicatrização do estômago e do intestino. Em todas elas, há necessidade de suplementação proteica.
Etapas progressivas em relação à alimentação do paciente no pós-operatório
Na maioria das vezes, é necessária a reposição com suplementos e vitaminas devido às deficiências nutricionais que ocorrem tanto pela menor quantidade de alimentos ingeridos quanto pela diminuição da absorção dos nutrientes, quando é realizado o desvio intestinal.
Todas as técnicas cirúrgicas exigem que a pessoa faça suplementação e acompanhamento nutricional periódico para eventuais ajustes, sempre individualizados conforme a necessidade de cada um.
É fundamental que a alimentação seja a mais equilibrada possível e que, juntamente com ela, a suplementação seja usada de maneira correta.
Suplementação para pacientes pós-cirurgia bariátrica e metabólica.
Tabela azul com três colunas com os suplementos mais utilizados, polivitamínicos na forma de comprimidos, contendo zinco, cobre, folato, vitaminas A, E, K e C, Vitaminas B 12, B1 e B6, Cálcio, geralmente na forma de citrato de cálcio, Vitamina D, Suplementos de proteínas, como whey protein, leite em pó, albumina em pó e outros e ferro.
Fonte: Guia para entender o tratamento com cirurgia bariátrica e metabólica (ABESO)
O paciente com aderência ao acompanhamento pós-operatório poderá ser submetido à cirurgia plástica reparadora do abdômen, das mamas e de membros, conforme orientações para indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica e metabólica.
Benefícios da cirurgia bariátrica e metabólica
Os benefícios da cirurgia bariátrica e metabólica vão muito além da perda de peso. Há um melhor controle da glicemia, possibilidade de remissão de doenças associadas à obesidade e melhoria da qualidade de vida do paciente de forma geral.
Destacam-se aqui algumas doenças que melhoram após a cirurgia bariátrica e metabólica: diabetes tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia (níveis elevados de gordura no sangue), doenças cardiovasculares (infarto do miocárdio, angina, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral, hipertensão), hérnia de disco, depressão, entre outras.