Módulo 2 | Unidade 2 Planejamento, Monitoramento e Avaliação em Saúde - Abordagens Metodológicas e suas Aplicações
Monitoramento e Avaliação (M&A) em Saúde
Para monitorar é imprescindível que o problema esteja bem definido, bem como as ações estejam bem desenhadas e planejadas, identificadas por indicadores claros, possíveis de serem mensurados. Não se pode monitorar o que não foi previsto, sem planejamento, o monitoramento não nos permite refletir sobre a prática.
Já os processos de avaliação têm como papel retroalimentar o planejamento e o monitoramento ao redirecionar os objetivos estratégicos ou até mesmo reformular as atividades previstas. Nesse sentido, a avaliação se revela como um importante mecanismo reflexivo, uma vez que, fornece informações e subsídios para tomada de decisão dos gestores, formuladores e implementadores de programas, pois possibilita conhecer o que está acontecendo e atuar sobre os fatos de forma a realizar ajustes necessários, otimizando dessa forma tempo e recursos (CAVALCANTI, 2006). Veremos a seguir os elementos constitutivos para a prática do monitoramento e avaliação em saúde.
Análise Situacional em Saúde
Segundo a Organização Panamericana de Saúde (OPAS), a Análise Situacional em Saúde é um processo analítico-sintético que permite caracterizar, medir e explicar o processo saúde-doença de uma população. Debruça-se sobre os problemas de saúde, assim como, seus determinantes, tendo como finalidade a identificação de necessidades e prioridades em saúde, a identificação de intervenções e de programas apropriados e a avaliação de seu impacto (BRASIL, 2015).
Para que a situação de saúde da população seja analisada é necessário conhecer como se desenvolve o processo saúde-doença.
O processo saúde-doença é um conceito importante de epidemiologia social, que procura caracterizar a saúde e a doença como componentes integrados e dinâmicos; em que cada situação de saúde presente no indivíduo ou no grupo populacional, é o resultado de um conjunto de determinantes históricos, sociais, econômicos, culturais e biológicos (ROUQUAYROL, 2003).
Contudo, para melhor compreender o conceito de processo saúde-doença, é preciso esclarecer o que entendemos como saúde?
Durante a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, na qual foi formulada a Reforma Sanitária brasileira, a definição de saúde ganhou uma concepção bastante ampla sendo definida como: “Saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde”. Aqui a saúde deve ser entendida como componente intrínseco da qualidade de vida.
Segundo a Constituição brasileira, “Saúde é um direito básico e um dever do Estado”. Essa afirmação remete para a noção de saúde enquanto direito social e ao Estado cabe garantir as ações de promoção e proteção da saúde, prevenção, tratamento e reabilitação da doença.
Diante desses conceitos podemos constatar que processo saúde-doença representa o conjunto de relações que produz e condiciona o estado de saúde e doença de uma população, que se modifica segundo a época em que vivemos, assim como os interesses dos diversos grupos sociais. Portanto, saúde não é um conceito abstrato. Define-se no contexto histórico de determinada sociedade e num dado momento de seu desenvolvimento científico (GUALDA e BERGAMASCO, 2004).
Cabe salientar que esta concepção aborda o binômio saúde-doença em uma perspectiva interacional, ressaltando o aspecto biológico, econômico, cultural e social que permeiam o processo de produção do adoecimento atrelado ao contexto sócio-histórico em que se insere o indivíduo ou grupo populacional.
Para se efetuar a análise situacional é preciso selecionar um conjunto de indicadores capazes de expressar os diferenciais nos padrões de morbimortalidade, nas condições socioeconômica e condições socioambientais, permitindo a identificação de problemas prioritários e demandas sociais de uma população em determinado território.
Indicadores sociais: conceitos e aplicações
Os indicadores são medidas-síntese selecionadas para expressar um determinado fenô- meno da realidade social que, não pode ser observado diretamente, em algo que, possa ser quantificado e analisado (JANNUZZI, 2001).
São ferramentas indispensáveis à gestão pública, permitindo apontar mudanças nas características de uma população, nas condições de vida e na demanda e oferta de serviços. As informações produzidas pela análise dos indicadores são utilizadas no planejamento, na execução, monitoramento e avaliação dos programas e políticas públicas, subsidiando assim, o processo decisório (JANNUZZI, 2009).
Desta forma, pode-se afirmar que os indicadores servem para:
- Subsidiar as atividades de planejamento e a formulação de políticas públicas;
- Monitorar e avaliar os resultados das ações governamentais;
- Mensurar as condições de vida e bem-estar da população;
- Aprofundar a investigação acadêmica sobre a mudança social e sobre os determinantes dos diferentes fenômenos sociais.
No entanto, para que um indicador possa cumprir sua função de mensuração, ele deve atender alguns critérios de qualidade denominados como essenciais a um bom indicador (RIPSA, 2008), conforme pode ser verificado na imagem.
Validade
Devem ter a capacidade de representar, com a maior proximidade possível, a realidade que se deseja medir e modificar.
Confiabilidade
Devem ter origem em fontes confiáveis, que utilizem metodologias reconhecidas e transparentes de coleta, processamento e divulgação.
Simplicidade
Devem ser de fácil obtenção, construção, manutenção, comunicação e entendimento pelo público em geral.
Para melhor compreender a definição de indicadores sociais assista o vídeo animado:
- "Indicadores de saúde" - assista aqui.
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Tipologia dos indicadores sociais
Segundo Jannuzzi (2012) os indicadores sociais podem ser classificados como:
- Indicadores de Mortalidade – Taxa de mortalidade infantil; Taxa de mortalidade prematura por doenças crônicas; Razão de mortalidade materna.
- Indicadores de Morbidade – Taxa de incidência de tuberculose; Taxa de prevalência de desnutrição infantil.
- Indicadores de Nutrição, crescimento e desenvolvimento – Proporção de baixo peso ao nascer, Índice de Massa Corporal; Índice de amamentação exclusiva.
- Indicadores de Serviços de saúde – Número de equipes de saúde da família por habitante; Proporção de cobertura vacinal; Taxa de ocupação de leito hospitalar.
- Indicadores demográficos – Número de moradores por domicílio; Proporção de mulheres chefe de família; Taxa de crescimento da população.
- Indicadores socioeconômico – Taxa de desemprego; Taxa de evasão escolar; Índice de desenvolvimento Humano (IDH).
- Indicadores de condições ambientais – Índice de qualidade da água; Índice de poluição atmosférica; Proporção de saneamento básico.
Pelas tipologias apresentadas, pode-se perceber que a construção de um indicador é um processo cuja complexidade pode variar desde a simples contagem direta de determinado evento, até o cálculo de proporções, razões, taxas ou índices. A nomenclatura de cada indicador de saúde vai apontar a forma como este deve ser calculado.
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Principais fontes de informações
Para calcular os indicadores de saúde é preciso saber como extrair os dados, onde são armazenados e como são acessados. De maneira geral, as informações de interesse para análise das condições de saúde são extraídas dos Sistemas de Informação em Saúde (SIS).
No Brasil, existem inúmeros sistemas de informação em saúde que foram desenvolvidos para coletar de modo contínuo e sistemático dados para prover as necessidades dos serviços de vigilância epidemiológica, como é o caso do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM). Foram desenvolvidos ainda sistemas específicos para prover informações para o monitoramento de programas de saúde (Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização - SIPNI) ou para atender a demanda dos serviços de saúde com informações sobre a assistência prestada aos pacientes (Sistema de Informações Hospitalares do SUS - SIH/SUS).
No quadro a seguir, apresentamos os principais SIS de abrangência Nacional.
Quadro 4: Principais sistemas de abrangência nacional Sigla Nome do Sistema Dado coletado Uso SIM Sistema de Informação sobre Mortalidade Óbito Estudos de mortalidade SINASC Sistema de Informação de Nascidos Vivos Nascido vivo Estudo das condições de nascimento SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação Doenças e agravos de notificação obrigatória Estudos de morbidade SIH-SUS Sistema de Informações Hospitalares do SUS Internação hospitalar Estudo da morbidade hospitalar SISAB/ eSUS AB Sistema de Informação da Atenção Básica Condições de vida e saúde das famílias cadastradas Monitoramento da Estratégia de Saúde da Família SI-PNI Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunização Vacinação Monitoramento do Programa de Imunização SISVAN Sistema de Informações de Vigilância Alimentar e Nutricional Política Nacional de Alimentação e Nutrição Monitoramento do perfil alimentar e situação nutricional O uso de dados secundários oferece algumas vantagens, são elas:
- Grande volume de informação produzida;
- Ampla cobertura populacional;
- Possibilidade de analisar os dados de forma desagregada por bairro, distrito, município;
- Dados disponibilizados de forma online.
vídeoPara conhecer os principais sistemas de informações em saúde de abrangência nacional assista a vídeo aula no link:
- Vídeo aula - assista aqui.
Suponha que você quer identificar os problemas de saúde prioritários da sua cidade ou região. Quais fontes de informações você consultaria? Que tipo de indicador usaria?
Análise do Contexto
Segundo Cavalcanti (2006) o processo de avaliação, em geral, está associado aos problemas que são verificados na etapa de implantação de um programa social, pois dificilmente esses programas atingem os objetivos e metas propostas e, mais ainda, raramente são implementados de acordo com seu desenho original.
Na visão desta autora, os motivos pelos quais acontecem divergências entre o programado e o executado estão relacionados ao desconhecimento por parte dos implementadores quanto aos objetivos estratégicos do programa, discordância das prioridades estabelecidas pelo programa, ausência de capacidade institucional associada à falta de governabilidade, pouca adesão e/ou coesão em torno das ações públicas. Além desses fatores, acrescentam-se as situações de imprevisibilidade, portanto não previstas no desenho original (CAVALCANTI, 2006).
Os fatores contextuais atribuídos às questões de ordem política, legal, simbólica, histórica, econômica ou social (contexto externo) referem-se a aspectos que estão fora de controle da equipe de planejamento e gestão do programa social, mas que podem exercer influência positiva ou negativa sobre os resultados do programa. A identificação desses fatores e a sua relação com os resultados alcançados são importantes para uma melhor compreensão da dinâmica do programa (COSTA e CASTANHAR, 2003).
Jannuzzi (2016) também chama a atenção para as condições operacionais do programa, fatores do contexto organizacional ou contexto interno, que podem favorecer ou prejudicar o andamento das atividades do programa e podem ser ou não passíveis de controle do gestor do programa.
Os fatores contextuais podem ser classificados em:
- Contexto político: compreendem as relações de cooperação, conflito de interesses, disputas de poder que influenciam a capacidade de decisão, capacidade de mobilização de recursos e o desenvolvimento de estratégias apropriadas.
- Contexto cultural e simbólico: compreendem as crenças, valores, atitudes e comportamentos.
- Contexto socioeconômico: compreendem os fatores ligados às condições de vida, a situação social (nível de instrução e acesso aos serviços básicos).
- Contexto organizacional: compreendem os fatores técnicos, administrativos, financeiros e estruturais que influenciam o modo de funcionamento da intervenção.
Lembre-se de que mesmo com um bom planejamento e com a disponibilização de todos os recursos, os fatores do contexto podem modificar a trajetória de execução e implantação do programa ou projeto social.
Como o contexto pode interferir na implementação da intervenção e nos efeitos esperados? Será que, mesmo tendo profissionais, estrutura física e recursos materiais adequados e disponíveis para a execução das ações, é garantida a solução ou redução do problema que se pretende enfrentar com a intervenção?
Acompanhe a videoaula do Prof. Msc. Reinaldo Lopes sobre Análise de Situação de Saúde.