Módulo 2 Sinais, sintomas, diagnóstico e tratamento
O diagnóstico
O diagnóstico da leptospirose deve considerar o histórico do paciente e o contexto. É preciso que o profissional de saúde questione sobre qualquer possível exposição a áreas inundadas ou contato com água que possa estar contaminada pela urina de animais. Uma história de exposição direta ou indireta a coleções hídricas (incluídas água e lama de enchentes), urina de animais infectados ou outros materiais passíveis de contaminação, além de pacientes provindos de área de risco da doença, podem alertar o clínico para a suspeita de leptospirose.
- Sinais vitais: pressão arterial (PA), frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR) e temperatura;
- observar o estado de hidratação;
- observar sangramentos;
- avaliar diurese;
- avaliar o nível de consciência;
- investigar a presença de icterícia.
Dependendo da gravidade do caso, os sinais vitais devem ser monitorados a cada 3 horas.
Os sintomas da leptospirose são semelhantes a outras doenças febris agudas. Por isso deve-se considerar os seguintes diagnósticos diferenciais quando se investigam casos suspeitos:
Dengue, influenza (síndrome gripal), malária, riquetsioses, doença de Chagas aguda, toxoplasmose, febre tifoide, entre outras doenças.
Hepatites virais agudas, hantavirose, febre amarela, malária grave, dengue hemorrágica, febre tifoide, endocardite, riquetsioses, doença de Chagas aguda, pneumonias, pielonefrite aguda, apendicite aguda, sepse, meningites, colangite, colecistite aguda, coledocolitíase, esteatose aguda da gravidez, síndrome hepatorrenal, síndrome hemolíticourêmica, outras vasculites, incluindo lúpus eritematoso sistêmico, dentre outras.
A abordagem do paciente com suspeita de leptospirose deve seguir uma rotina de anamnese e exame físico. Indivíduos com febre, cefaleia e mialgia, que apresentem pelo menos um dos critérios a seguir:
| Critério 1 - Presença de antecedentes epidemiológicos sugestivos nos 30 dias anteriores à data de início dos sintomas |
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| Critério 2 - Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: |
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O diagnóstico específico é feito a partir da coleta de amostras na qual será verificado se há presença de anticorpos para leptospirose (exame indireto) ou a presença da bactéria (exame direto).
O método laboratorial de escolha depende da fase evolutiva em que se encontra o paciente.
Culturas
Podem ser realizadas a partir de amostras de casos suspeitos para crescimento da bactéria utilizando meios sólidos e semissólidos, porém é uma técnica de baixa sensibilidade pois bactérias do gênero Leptospira são fastidiosas e com crescimento muito lento in vitro. Portanto, a cultura não é utilizada para fins de diagnóstico, sendo utilizada apenas com finalidade epidemiológica, para conhecimento das espécies e sorovares circulantes em determinada região.
Detecção do DNA pela reação em cadeia da polimerase (PCR)
Em tempo real pode ser realizada através da detecção de genes que codificam para fatores de virulência das Leptospiras patogênicas, como os genes lipL32 e lipL41. Este ensaio possui alta sensibilidade e especificidade apenas durante os primeiros sete dias após o início dos sintomas. É método de escolha para o diagnóstico precoce da doença pela sua sensibilidade e especificidade altas.
ELISA (do inglês “Enzyme Linked ImmunonoSorbent Assay)
Pode ser realizado para detecção de anticorpos IgM produzidos na fase inicial da doença. O ideal é que a coleta de amostra para a realização do Elisa ocorra a partir do sétimo dia da segunda semana do início dos sintomas.
Teste de Aglutinação Microscópica (MAT)
É realizado pela a capacidade de aglutinação gerada pela presença de anticorpos na amostra do paciente contra um painel de Leptospiras de diferentes sorogrupos (atualmente é utilizado um painel recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) contendo 19 sorovares, que são os representantes dos principais sorovares circulantes no mundo). Ele é mais sensível e específico que os ensaios de ELISA e deve ser realizado a partir do sétimo dia de início dos sintomas. Idealmente, os testes de MAT devem ser realizados com ao menos duas amostras do mesmo indivíduo coletadas com espaçamento de pelo menos sete dias de intervalo entre as coletas (amostras pareadas) . O aumento ou redução do título de anticorpos sugere se a fase precoce ainda está ocorrendo ou se está em resolução. O MAT ainda é o padrão-ouro recomendado pela OMS para a confirmação sorológica dos casos de leptospirose.
Os ensaios para diagnóstico de infecção por Leptospira precisam ser validados considerando um painel de cepas de referência, que compreendem as espécies e principais sorogrupos das espécies patogênicas, conforme descrito acima.
Os exames acima devem ser realizados pelos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (Lacens), pertencentes à Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública de cada estado e do Distrito Federal. Existe no Brasil, um Laboratório de Referência Nacional para Leptospirose que também é um Centro Colaborador da OMS para os países da América Latina e do Caribe e fica localizado no Rio de Janeiro. Esse é vinculado ao Laboratório de Zoonoses Bacterianas do Instituto Oswaldo Cruz da Fundação Oswaldo Cruz (IOC-Fiocruz/RJ) e treina profissionais dos laboratórios da rede para a realização de ensaios de cultura, PCR em tempo real e MAT para leptospirose.
É preciso cuidado na interpretação de dados sorológicos. Diversos fatores como, a técnica utilizada, a ordem cronológica das amostras coletadas durante a evolução da doença, tratamento com antibióticos, nível de circulação endêmico-epidêmico, cicatriz sorológica e circulação de outras doenças, podem influenciar no resultado laboratorial, de maneira que a interpretação dos resultados deve ser sempre baseada no exame de amostras sequenciais ou pareadas.
Para entender melhor sobre a interpretação dos dados sorológicos consulte a
Nota Informativa nº 39/2019-CGDT/DEVIT/SVS/MS
Recomendações sobre o encerramento dos casos de leptospirose pelo critério clínico-laboratorial
Exames inespecíficos podem ser realizados para auxiliar no diagnóstico clínico da doença. São eles:
- Hemograma
- Bioquímica (ureia, creatinina, bilirrubina total e frações, TGO, TGP, gama-GT, fosfatase alcalina e CPK, Na+ e K+)
- Radiografia de tórax
- Eletrocardiograma (ECG)
- Gasometria arterial
A presença de um ou mais sinais clínicos de alerta listados a seguir indicam a possibilidade de gravidade do quadro clínico e sugerem a necessidade de internação hospitalar.
- Dispneia, tosse, taquipneia
- Alterações urinárias, geralmente oligúria
- Fenômenos hemorrágicos, incluindo hemoptise e escarros hemoptoicos
- Hipotensão
- Alterações do nível de consciência
- Vômitos frequentes
- Arritmias
- Icterícia
