Na aula anterior já discutimos alguns pontos importantes sobre hemorragia pós-parto (HPP). Nesta aula vamos resgatar alguns temas e discutir novos tópicos. Vamos começar com uma contextualização?

Você sabia que a HPP é a maior causa mundial de histerectomia periparto, mesmo entre mulheres com desejo de fertilidade futura? As principais etiologias são:

• Atonia uterina, que possui maior incidência.
• Acretismo placentário, que possui maior letalidade.
• Trauma do canal de parto.
• Retenção de tecido ovular.
• Distúrbios de coagulação.

Nas últimas décadas foram desenvolvidas várias técnicas visando à preservação do útero na HPP. Entre elas, destacam-se:

• Ligaduras vasculares (LVs).
• Suturas uterinas compressivas (SUCs).
• Balões intrauterinos (BIUs).
• Dispositivos intrauterinos de controle hemorrágico induzido por vácuo.
• Embolização arterial (EA).

• Balões intravasculares.

Quando e como aplicar técnicas cirúrgicas de preservação uterina

As técnicas cirúrgicas de controle da HPP que propiciam a preservação uterina são as LVs e as SUCs, que podem ou não ser aplicadas em associação. A principal indicação para essas técnicas é a atonia uterina com falha da terapia medicamentosa, principalmente na vigência de cesariana. Outras indicações incluem acretismo placentário, inversão uterina após reposicionamento do útero e rotura uterina passível de preservação uterina. Essas técnicas se destacam pelo baixo custo, por rápidas curvas de aprendizado, por elevado percentual de sucesso no controle hemorrágico, por evitarem perda adicional de dois ou mais litros de sangue vinculada à histerectomia e por propiciarem a preservação da fertilidade. Sendo assim, a indicação é aplicar essas técnicas previamente à histerectomia.

A escolha da técnica a ser aplicada deve correlacionar-se com a topografia do foco hemorrágico.

> Ligaduras vasculares

A principal técnica de LV é a oclusão bilateral das artérias uterinas (técnica de O’Leary). Nela, são realizados pontos bilaterais nos ramos ascendentes das artérias uterinas.

Alternativamente, junto com essa técnica podem ser adicionadas ligaduras “altas”, por meio de pontos nas conexões útero-ovarianas, bilateralmente localizadas no mesossalpinge. Essa técnica é excelente para atonia uterina da região vascular genital S1, boa para acretismo em S1, mas ineficiente para hemorragias do setor S2.

Muito similar à técnica de O’Leary, a técnica de Posadas consiste na flexão do útero em direção ao osso púbico, visualização, palpação e ligaduras dos ramos ascendentes das artérias uterinas em seu trajeto na face posterior do útero. Além disso, complementa-se com a oclusão das conexões útero-ovarianas no mesossalpinge.

À tríplice ligadura de Tsirulnikov, além dos pontos já descritos, são adicionados pontos no ligamento redondo, obstruindo o fluxo das artérias do ligamento redondo.

Já nas técnicas de ligaduras passo a passo, os pontos são progressivamente aplicados a intervalos de 10 minutos. O controle hemorrágico após a aplicação de determinado passo é o que determina a interrupção na aplicação dos pontos. Veja algumas técnicas:

Na vigência de placenta prévia invasiva, ligaduras seletivas baixas, aplicadas no setor S2 com o uso de passa-fios, são as técnicas ideais para o controle hemorrágico proveniente da neoformação vascular associada ao acretismo. Já a ligadura das artérias ilíacas internas (hipogástricas), por serem efetuadas distantes do útero e de seus anexos, são menos eficientes do que as demais técnicas quando utilizadas isoladamente. Suas indicações mais precisas na HPP são as lacerações graves do canal de parto e como procedimento coadjuvante no controle de danos de pacientes já histerectomizadas e em coagulopatia.

Resumindo, as LVs são técnicas cirúrgicas de preservação uterina vantajosas pela rapidez de execução e eficácia. Em associação a outras técnicas de preservação uterina (BIU e SUC) as LVs reduzem as taxas de histerectomia na HPP.

> Suturas uterinas compressivas

As SUCs propiciam compressão mecânica no seio vascular uterino, com oclusão simultânea ou não das artérias uterinas e demais pontos de irrigação genital. As técnicas são heterogêneas e o que as diferencia é a figura na qual a sutura é aplicada, o número de conjuntos de suturas verticais e/ou horizontais e a penetração/oclusão ou não da cavidade uterina. Para prever o sucesso da técnica, o útero deve ser comprimido bimanualmente antes da aplicação dos pontos, e a perda sanguínea vaginal deve ser verificada simultaneamente. As principais SUCs são as de B-Lynch, Cho e Hayman. Veja agora os detalhes de cada técnica:

Agora que você já viu as três técnicas, pode-se em resumo dizer que:

• A sutura de B-Lynch é excelente para atonia uterina no setor S1, boa para acretismo em S1 e ineficaz para o setor S2.
• A sutura de Cho é boa para atonia uterina em S1 e excelente para acretismo, tanto em S1 quanto em S2.
• A sutura de Hayman é opção excelente para atonia uterina em S1 e boa para acretismo, tanto em S1 quanto em S2.

Além das suturas que você viu anteriormente, existem outros tipos de suturas uterinas compressivas. Veja:

> Associação de técnicas

Como já foi pontuado neste tópico, a eficácia das SUCs aumenta quando são associadas a LVs. Uma opção simples e eficiente é associar a ligadura bilateral dos ramos ascendentes das artérias uterinas com as alças verticais compressivas superiores de Hayman. Essa estratégia propicia uma associação de técnicas efetuada com apenas quatro passagens da agulha no útero e apresenta elevada eficácia para o controle hemorrágico de atonia uterina e de acretismo no setor S1.

Outra associação que otimiza o controle hemorrágico é a técnica do “sanduíche uterino”, em que uma SUC é associada ao tamponamento uterino com balão. Nesse caso, o balão é inserido pela histerotomia e a sutura é aplicada sob visão direta, evitando a passagem da agulha pelo balão. A infusão do balão deve ser limitada a apenas 100 mL de solução salina e deve ser efetuada ao final da cirurgia, após fechamento da SUC e laparorrafia.

Além dos exemplos que você já viu, existem outros tipos de associações. Veja:

Para fecharmos este tópico, veja agora um resumo sobre a eficácia das técnicas em cada região vascular genital.

Complicações relacionadas as técnicas cirúrgicas de preservação uterina

As principais complicações relacionadas à LV e à SUC são:

• Infecções (piométrio, endometrite e endomiometrite).
• Necroses parciais isquêmicas, erosões, sulcos e defeitos na parede uterina.
• Sinéquias.
• Hematométrio.
• Síndrome de Asherman.
• Rotura uterina em gestação subsequente.

Vale destacar que, tanto as LVs quanto as SUCs, devem ser realizadas somente com fios absorvíveis. O poliglecaprone é a principal escolha para essas técnicas cirúrgicas, ficando a poligalactina, a polidioxanona e o categute como segundas opções. Também é importante lembrar que, para aplicação de algumas técnicas, as agulhas retas podem ser necessárias.

Na intenção de prevenir as complicações associadas, a tendência atual é o desenvolvimento de SUC removíveis. Algumas técnicas têm sido descritas e as principais delas são:

Como tratar cirurgicamente o acretismo placentário

Toda gestante com placenta prévia e cesárea anterior deve ter o parto assistido em serviço terciário, pois o tratamento, principalmente das placentas percretas que invadem órgãos vizinhos (bexiga, vasos abdominais), exige equipe multiprofissional.

A abordagem cirúrgica deve ser adequadamente planejada (reserva de componentes sanguíneos, definição da técnica anestésica e da incisão laparotômica), realizada por equipe experiente e norteada conforme a região vascular genital invadida (S1 ou S2). Uma vez que o fluxo sanguíneo placentário no termo gestacional é de 600 a 700 mL/min, é consenso a interrupção eletiva entre 35 e 38 semanas.

Para o manejo da dor nesse tipo de procedimento, é recomendado iniciar com raquianestesia até a extração fetal, prosseguindo posteriormente para anestesia geral. Essa é uma boa estratégia diante do prolongamento do tempo cirúrgico, frequentemente imposto pela necessidade de ampla dissecção das neoformações vasculares. Após laparotomia ampla (incisões longitudinais podem ser necessárias) e exposição uterina adequada, a histerotomia e a extração fetal devem ser realizadas fora da área uterina invadida. Sendo assim, as histerotomias fúndicas devem ser preferenciais. Após clampeamento e remoção do cordão umbilical, a histerorrafia é efetuada com a placenta in situ. Os ureteres e as artérias ilíacas internas (hipogástricas) devem ser localizados e a técnica cirúrgica definida.

A excisão com exérese segmentar seguida da restauração da anatomia uterina pode ser preferencial à histerectomia. Ambas exigem experiência e destreza do cirurgião para execução das ligaduras seletivas baixas (utilizando passa-fios) das neoformações vasculares presentes, principalmente, no segmento uterino.

Na histerectomia realizada mediante alta vascularização e adesão uterovesical, a mobilização e a disseção vesical (by-pass de Pelosi) efetuadas nas áreas de aderências são úteis para evitar lesões do trato urinário.

Diante de invasão placentária do fundo vesical, uma das opções é efetuar cistectomia parcial e histerectomia “em peça única” (técnica de Pelosi). Alternativamente à cistectomia parcial, e, principalmente diante de invasão do trígono vesical (rara), a embolização das artérias uterinas e pudendas internas é uma boa opção para os locais com essa disponibilidade técnica. Eventualmente, a reimplantação ureteral se faz necessária.

Uma alternativa intencionando o controle hemorrágico na região vascular genital S2 é a aplicação de SUCs segmentares. As técnicas mais indicadas para esse propósito são as SUCs de Cho (adaptada por Palacios-Jaraquemada), Dedes e Zioga ou a SUC segmentar transversa em múltiplos de oito. As estratégias aqui descritas oferecem a vantagem da resolução cirúrgica em tempo único (one step).

Em situações de exceção, tais como implantações placentárias extrauterinas (em grandes vasos ou órgãos adjacentes), a manutenção da placenta in situ, associada ou não a EA, pode ser o recurso mais seguro.

Diante da falha diagnóstica pré-natal, seguida de diagnóstico pré-operatório em condições cirúrgicas não ideais (falta de experiência da equipe e/ou de componentes sanguíneos), o ato cirúrgico deve se restringir a histerotomia e extração fetal fora da área uterina invadida, seguidas de histerorrafia com a placenta in situ e laparorrafia. Nessas situações, a reabordagem definitiva (histerectomia ou excisão com exérese segmentar uteroplacentária seguida de restauração da anatomia uterina) é realizada após a reorganização das condições assistenciais (two step).

Quando e como realizar cirurgia de controle de danos?

A cirurgia de controle de danos (empacotamento pélvico e laparostomia, com ou sem ligadura concomitante das artérias ilíacas internas) é indicada quando o controle definitivo do sangramento não foi possível ou quando demanda tempo excessivo e a paciente já se encontra em tríade letal.

O objetivo dessa técnica, que é uma cirurgia temporária, é controlar temporariamente o foco hemorrágico e permitir a restauração da fisiologia da paciente na terapia intensiva. O controle dos focos hemorrágicos porventura remanescentes e a laparorrafia definitiva devem ser realizados dois a cinco dias após esse procedimento.

As técnicas de empacotamento pélvico aberto com drenagem reduzem as fístulas intestinais e elevam a taxa de fechamento primário. Incisões longitudinais podem ser necessárias para uma boa execução técnica.

Uma boa opção de empacotamento aberto (laparorrafia) inclui a inserção de 7 a 10 compressas na pelve e de uma bolsa fenestrada acima do pacote, que não será suturada, dispondo-se solta e abaixo do peritônio parietal. Acima dessa primeira bolsa são alocadas duas compressas. Acima dessas, são posicionados um ou dois drenos e mais duas compressas de proteção superior dos drenos. A técnica é finalizada com a inserção de uma segunda bolsa, não fenestrada, suturada diretamente na pele. Alternativamente a essa segunda bolsa, um curativo aderente pode ser aplicado envolvendo toda a circunferência abdominal. Os drenos devem ser adaptados ao sistema de sucção a uma pressão negativa entre -100 e -150 mmHg.

Em pacientes submetidas a histerectomia total, o controle de danos pode ser obtido por meio de empacotamento fechado tampão guarda-chuva, que pode ser realizado de algumas formas. Veja:

Ainda nos contextos de assistência à puérpera em situação crítica por HPP grave, tais como iminência de parada cardiorrespiratória e assistência extra-hospitalar, a compressão manual externa da aorta infrarrenal é uma manobra que deve ser efetuada como medida salvadora. A compressão deve ser temporária (máximo de 90 minutos), com aplicação de força aproximada de 45 kg, e realizada até a chegada de apoio e/ou correção inicial da coagulopatia e do choque.

Finalizando, a evolução dos fluxogramas assistenciais de HPP, com incorporação de várias técnicas cirúrgicas de idealização e avaliação mais recentes, impuseram às equipes assistenciais a necessidade de aquisição de novas habilidades e competências. Estas podem ser obtidas por meio de programas de treinamento de habilidades e simulações, na intenção de otimizar a segurança e a qualidade técnica das equipes assistenciais.

Quando e como realizar histerectomia na atonia uterina

Atualmente, a histerectomia deve ser a última etapa da abordagem cirúrgica na HPP por atonia uterina, devendo ser realizada sem atrasos e antes da instalação da tríade letal (coagulopatia, acidose e hipotermia).

Uma vez que a retirada do útero puerperal impõe uma perda adicional de dois a três litros de sangue, sua realização tardia pode agravar o choque hemorrágico. Na ausência de uma placenta prévia central ou de infecção, a histerectomia subtotal deve ser preferencial.

Fim da aula

Nesta aula você relembrou que a HPP é a maior causa de mortalidade materna no mundo, e que a capacidade das equipes assistenciais em prevenir, diagnosticar e instituir o manejo não cirúrgico dentro da “hora de ouro” é indispensável diante da falha do tratamento medicamentoso.

O desenvolvimento contemporâneo de técnicas invasivas que preservam o útero e apresentam elevadas taxas de sucesso no controle hemorrágico modificou o sequenciamento do tratamento cirúrgico da HPP. Essas técnicas, incluindo BIU, SUC, LV, EA e suas associações, devem anteceder a histerectomia e sua escolha deve correlacionar-se com a via de parto, etiologia da HPP, topografia do foco hemorrágico e, valiosamente, com a habilidade e a experiência dos profissionais.

Entretanto, diante de falha das técnicas cirúrgicas que preservam o útero, a histerectomia deve ser realizada o mais precocemente possível, antes da instalação da coagulopatia.

A histerectomia também é frequentemente exigida como tratamento primário diante do espectro do acretismo placentário, principalmente nas variedades increta e percreta associadas a condições desfavoráveis para exérese segmentar uteroplacentária e restauração da anatomia uterina. Nessas situações, a complexidade da tática operatória e a gravidade dos riscos exigem condições cirúrgicas adequadas e equipe multiprofissional habilitada e experiente. Uma vez que se trata de etiologia com alta letalidade, incidência crescente e tratamento cirúrgico complexo e especializado, seu impacto atual no planejamento e reorganização das equipes assistenciais é significativo.

Vamos revisitar algumas informações importantes deste tema?

• A HPP é a maior causa mundial de histerectomia periparto, mesmo entre mulheres com desejo de fertilidade futura.
• As LVs e as SUCs devem anteceder a histerectomia no tratamento cirúrgico da HPP.
• A principal técnica de LV é a oclusão bilateral das artérias uterinas, porém as técnicas de desvascularização progressiva podem otimizar o controle cirúrgico da HPP.
• As SUCs são heterogêneas e a escolha da técnica a ser aplicada deve correlacionar-se com a etiologia da hemorragia e com a topografia do foco hemorrágico.
• A associação de SUCs e LVs aumenta a eficácia do tratamento cirúrgico da HPP.
• As técnicas cirúrgicas de controle da HPP devem ser utilizadas imediatamente após falha da terapia medicamentosa, preferencialmente dentro da “hora de ouro”.
• Toda gestante com placenta prévia e cesárea anterior deve ter o parto assistido em serviço terciário.
• A cirurgia de controle de danos se encontra indicada quando a paciente com HPP já se encontra na tríade letal e a interrupção definitiva do sangramento não foi possível ou demanda tempo excessivo.

Recomendações

• No tratamento cirúrgico da HPP, ao se optar por LV e/ou SUC, a escolha da técnica deve correlacionar-se com a topografia do foco hemorrágico e com a habilidade e a experiência do cirurgião.
• Na atonia do corpo uterino ocorrendo na vigência de cesariana e mediante falha da terapia medicamentosa, as SUCs de B-Lynch e de Hayman e/ou a ligadura bilateral dos ramos ascendentes das artérias uterinas são excelentes opções cirúrgicas.
• Na hemorragia proveniente do acretismo placentário que acomete o corpo uterino, a sutura compressiva de Cho é uma excelente opção cirúrgica. No acretismo placentário do segmento uterino, tanto a sutura compressiva de Cho quanto as LVs seletivas baixas apresentam excelentes resultados no controle hemorrágico.
• Diante da falha das técnicas cirúrgicas de preservação uterina, a histerectomia se encontra indicada e deve ser realizada o mais precocemente possível, antes da instalação da coagulopatia. A menos que exista infecção concomitante ou que a etiologia hemorrágica seja uma placenta prévia central invasiva, a histerectomia subtotal deve ser preferencial.
• O espectro do acretismo placentário em suas variedades prévia increta e percreta pode ser tratado por meio de histerectomia ou de exérese segmentar uteroplacentária seguida de restauração da anatomia uterina. A histerotomia e a extração fetal devem ser realizadas fora da área uterina invadida, habitualmente no fundo uterino. As neoformações vasculares devem ser cuidadosa e seletivamente ligadas e a histerectomia deve ser realizada com a placenta in situ. Diante de invasão placentária vesical, cistectomia parcial e/ou reimplantação dos ureteres podem ser necessárias.
• Na cirurgia de controle de danos, as incisões devem ser amplas para facilitar a execução técnica. As técnicas de empacotamento pélvico aberto com drenagem reduzem as fístulas intestinais e elevam a taxa de fechamento primário. Em pacientes submetidas a histerectomia total, o controle de danos pode ser obtido por meio de empacotamento fechado, adaptando-se um BIU na pelve.

• Programas de treinamento de habilidades e simulações devem ser implementados em busca de otimizar a segurança das equipes assistenciais na aplicação de técnicas cirúrgicas de controle da HPP.