O VÍRUS E SUAS FORMAS DE TRANSMISSÃO

Neste tema, vamos apresentar os conceitos sobre o vírus da Febre Amarela, e sua existência na natureza e as formas de transmissão da doença. Ao final, você será capaz de identificar os ciclos silvestre e urbanos da Febre Amarela.

SOBRE A FEBRE AMARELA

A febre amarela é causada por um vírus do gênero Flavivirus, família Flaviviridae, transmitido para o ser humano e para primatas não humanos por vetores artrópodes de diferentes espécies, de acordo com a região geográfica e o ciclo epidemiológico da doença.

Para fins epidemiológicos, há dois ciclos de transmissão da doença: urbano e silvestre.

No ciclo silvestre, a febre amarela comporta-se como uma zoonose, tendo como principal fonte de vírus, os primatas não humanos (PNH) infectados e como vetores mosquitos arbóreos dos gêneros Haemagogus (H. janthinomys e H. albomaculatus) e Sabethes (S. chloropterus) nas Américas e Aedes (Stegomyia) na África.

Ciclo Silvestre O vírus é mantido na natureza e - como os agentes das demais zoonoses - não pode ser erradicado.

Ciclo Urbano A doença é uma antroponose, ou seja, não há reservatórios animais e os seres humanos infectados são a fonte do vírus e o principal vetor é o Aedes aegypti, tanto na América do Sul como na África.

Por apresentar esse ciclo silvestre, o vírus é mantido na natureza e, como os agentes das demais zoonoses, não pode ser erradicado. Em condições específicas, que favorecem a transmissão entre os PNH, um maior número de animais adquire o vírus e morre, caracterizando uma epizootia. Essas condições são principalmente o aumento da população de PNH susceptíveis ao vírus em determinadas regiões, e maior densidade de vetores nas matas. Tal situação, que ocorre em intervalos cíclicos, e que representa um evento sentinela para a saúde humana, permite a definição de medidas de prevenção, especialmente a intensificação da vacinação contra febre amarela.

No ciclo urbano a doença é uma antroponose, ou seja, não há reservatórios animais e os seres humanos infectados são a fonte de vírus e o principal vetor é o Aedes aegypti, tanto na América do Sul como na África.

A principal diferença entre os dois tipos de ciclos é o potencial número de infecções humanas, muito maior no ciclo urbano, onde vivem maior número de indivíduos susceptíveis (não imunes) e vetor bem adaptado ao ambiente.

O que é epizootia?

É quando um maior número de animais adquire o vírus e morre. Isso ocorre quando existem condições que favorecem a transmissão entre PNHs. São condições que favorecem uma epizootia:

• O aumento da população de PNH susceptíveis ao vírus, em determinadas regiões;
• Maior densidade de vetores nas matas;

Essas condições ocorrem em intervalos cíclicos e que representam um evento sentinela para a saúde humana, ou seja, permitem a identificação da necessidade de medidas preventivas, especialmente a intensificação da vacinação contra febre amarela.

UM POUCO DE HISTÓRIA

Entre os séculos XVIII e o início do século XX foram registradas várias epidemias de febre amarela nas regiões tropicais da América do Sul e da África, além de surtos na América do Norte, Caribe e Europa, causando milhares de mortes.

No Brasil, dois fatores contribuíram para a eliminação da doença nas áreas urbanas:

• Ações intensivas de controle do Aedes aegypti, identificado como mosquito transmissor do vírus em 1900; e
• Imunização em massa com a vacina contra a febre amarela nas décadas de 30 e 40 do século XX, após a disponibilização do produto no país, em 1937;

Como resultado dessas medidas não se registram casos de febre amarela urbana desde 1942. A última epidemia foi na cidade de Sena Madureira, no Acre.

Desde então o Brasil registrou diversos surtos de febre amarela silvestre, causados pela entrada, para trabalho ou lazer, de seres humanos não imunes no habitat onde o ciclo silvestre está ocorrendo, e são infectados por mosquitos arbóreos, desenvolvendo febre amarela silvestre. Uma pessoa acometida de febre amarela silvestre pode, eventualmente, ser a fonte inicial de um surto de febre amarela urbana, se for picada e infectar mosquitos, da espécie Aedes aegypti, que vivem nas cidades. O período de transmissibilidade vai de 24 a 48 horas antes até 3 a 5 dias após o início dos sintomas. O mosquito infectado transmite o vírus por 6 a 8 semanas.

FEBRE AMARELA HOJE

Atualmente, a Febre Amarela silvestre em seres humanos é endêmica no Amazonas, ou seja, está restrita a determinada região geográfica. Alguns surtos de periodicidade irregular são observados em outras regiões. Elas têm padrão sazonal e ocorrem entre dezembro e maio - período de temperaturas mais altas e maior pluviosidade. Ou seja:

O tamanho dos surtos depende do número de indivíduos não imunes que são expostos. O maior surto registrado até agora foi o de 2016, na região Sudeste.

Reconhecer os ciclos da febre amarela possibilita melhorar as ações de vigilância da circulação do vírus em mosquitos vetores, PNH e seres humanos. Essa é uma importante medida de prevenção.

NOTIFICAÇÃO DA FEBRE AMARELA

A febre amarela é uma doença de notificação compulsória, no Brasil. O registro e monitoramento de ocorrência de doenças e agravos de notificação compulsória em saúde pública é realizado por meio da Ficha Individual de Notificação (FIN).

O caminho da Ficha Individual de Notificação

A Ficha é preenchida pelas unidades assistênciais - para cada paciente quando da suspeita da ocorrência de Febre Amarela. Esse instrumento é encaminhado aos serviços responsáveis pela informação e/ou vigilância epidemiológica das Secretarias Municipais, que repassam a informação para as Secretarias Estaduais de Saúde (SES). As SES, por sua vez informam a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/Ministério da Saúde). O Ministério usa as informações para alimentar o Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN) e o Sistema Integrado de Monitoramento de Eventos (SIME).

O telefone 0800 644 6645 é destinado à aos profissionais de saúde, para notificação de potenciais emergências em saúde pública, doenças de notificação imediata, de acordo com a portaria vigente (Portaria nº 204/2016), e/ou a notificação de surtos.

Com este canal permanente é possível notificar ocorrência de surtos ou epidemias, doenças ou agravos de causa desconhecida, alteração no padrão clínico-epidemiológico de agravos ou situações decorrrentes de desastres naturais ou acidentes químicos etc. Ressalta-se que esse canal não exclui a obrigatoriedade da notificação formal, de acordo com as diretrizes estabelecidas pelo Ministério da Saúde.

O formulário para notificação imediata está disponível aqui. Se precisar preenchê-lo, siga as instruções disponíveis no site.

VIGILÂNCIA DA FEBRE AMARELA

Neste tema, vamos apresentar os procedimentos de vigilância, as definições de caso de febre amarela nos diferentes cenários epidemiológicos e como encontrar informações atualizadas a respeito da situação epidemiológica da doença.

VIGILÂNCIA DE EPIZOOTIAS

As áreas de ocorrência do ciclo silvestre da febre amarela são dinâmicas e dependem de vigilância permanente para serem intensificadas.

• vigilância passiva e ativa em primatas não humanos (PNH);
• vigilância de mosquitos vetores;
• vigilância de casos humanos;

A detecção precoce da circulação do vírus da febre amarela é feita mais frequentemente através da vigilância de epizootias em PNH. A vigilância de epizootias em si permite:

• delimitar áreas de transmissão ativa;
• identificar locais com população humana sob risco;

Caso suspeito de epizootia é definido como qualquer número de PNH, de qualquer espécie, encontrado morto (incluindo ossadas) ou doente, em qualquer local do território nacional. Todo caso de epizootia suspeita deve ser notificado e investigado. A notificação é feita pela Ficha de Notificação/Investigação de Epizootia.

CLASSIFICAÇÃO DAS EPIZOOTIAS

• Epizootia Indeterminada: Rumor do adoecimento ou morte de macaco, com histórico consistente, sem coleta de amostras para diagnóstico laboratorial. Incluem-se nessa classificação aqueles eventos em que a investigação epidemiológica não reuniu amostras para investigação da causa da epizootia.
• Epizootia em primata "em investigação": Morte de macaco, constatada em investigação local, com coleta de amostras do animal objeto da notificação ou com coleta de amostras secundárias na investigação (amostras de primatas remanescentes da área, contactantes do animal doente ou morto). Adicionalmente, a investigação na área do local provável de infecção (LPI) pode reunir amostras indiretas para contribuírem na investigação, tais como vetores para pesquisa de vírus, casos humanos sintomáticos ou indivíduos assintomáticos não vacinados, identificados na busca ativa.
• Epizootia confirmada para febre amarela por laboratório ou por vínculo epidemiológico: resultado laboratorial conclusivo para a febre amarela em pelo menos um animal do local provável de infecção ou epizootia em primata associada a evidência de circulação viral em vetores, outros primatas ou humanos no local provável de infecção. Devem ser considerados o tempo e a área de detecção, avaliando caso a caso, em conjunto com as Secretarias Estaduais de Saúde e a Secretaria de Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde.
• Epizootia descartada para febre amarela: resultado laboratorial negativo para febre amarela ou com confirmação de óbito por outras causas.

Caso o profissional de saúde receba ou seja informado sobre algum PNH morto encontrado pela população, orientar que todo animal morto deve ser encaminhado com urgência para realização de exames. O serviço de coleta e encaminhamento é realizado gratuitamente por profissionais dos órgãos competentes definidos pelas secretarias de saúde locais.

Outras ações de vigilância da febre amarela incluem a busca ativa de PNH infectados/doentes e a pesquisa do vírus em mosquitos vetores. Você pode aprofundar seus conhecimentos sobre o assunto no Guia de Vigilância de Epizootias em Primatas Não Humanos e Entomologia Aplicada a Vigilância de Febre Amarela, do Ministério da Saúde.

VIGILÂNCIA DE CASOS HUMANOS

A vigilância de casos humanos também é um componente das ações de vigilância da febre amarela. Ela tem como bases a suspeita clínica e a notificação de casos para as autoridades sanitárias.

Do ponto de vista epidemiológico, os casos humanos são definidos como:

• Suspeitos: Indivíduo com quadro febril agudo de até 7 dias de duração, de início súbito, acompanhado de icterícia e/ou manifestações hemorráficas, residente ou procedente de área de risco para febre amarela ou de locais com ocorrência de epizootia confirmada em primatas não humanos (PNH) ou isolamento de vírus em mosquitos vetores, nos últimos 15 dias, não vacinado contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado. Em situações de surto, a definição de caso suspeito pode ser modificada para ficar mais sensível, permitindo a notificação do maior número possível de casos, considerando o amplo espectro clínico da doença.
• Confirmados - Critério clínico-laboratorial: Todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condições: isolamento do vírus ou detecção do genoma da febre amarela em sangue ou tecidos; detecção de anticorpos da classe IgM pela técnica de MAC-ELISA em indivíduos não vacinados ou com aumento de 4 vezes ou mais nos títulos de anticorpos pela técnica de inibição da hemaglutinação, em amostras pareadas; achados histopatológicos com lesões nos tecidos compatíveis com febre amarela e/ou presença de antígenos virais nos tecidos, detectados pela técnica de imunohistoquímica.
• Descartados: Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo, desde que comprovado que as amostras foram coletadas em tempo oportuno para a técnica laboratorial realizada; ou caso suspeito com diagnóstico confirmado de outra doença.

Para fins de vigilância epidemiológica, também são considerados casos confirmados:

Indivíduo assintomático ou oligossintomático, originado de busca ativa, que não tenha sido vacinado e que apresente sorologia (MAC-ELISA) positiva ou positividade por outra técnica laboratorial conclusiva para a febre amarela

Caso suspeito que evoluiu para óbito em menos de 10 dias, sem confirmação laboratorial, em período e área compatíveis com surto ou epidemia, em que outros casos já tenham sido confirmados laboratorialmente – critério de vínculo epidemiológico.

ATENÇÃO!!!!

No início de um surto, a detecção de casos humanos isolados exige que o médico faça a suspeita diagnóstica e notifique as autoridades sanitárias.

Por isso, compartilhe com a sua equipe:

Em regiões onde estão ocorrendo casos humanos de febre amarela, ou onde notícias sobre circulação do vírus entre PNH são amplamente divulgadas, a sensibilização dos profissionais de saúde é alta e a suspeita e notificação de casos é feita de forma adequada. O Ministério da Saude disponibiliza em seu portal uma área de Vigilância em Saúde. Acesse e conheça as informações disponíveis.

MEDIDAS PARA CONTROLE E PREVENÇÃO

Neste tema vamos apresentar as medidas gerais de controle da febre amarela, formas de prevenção adicionais à vacina e medidas específicas para os serviços de saúde.

REGIÕES COM CICLO SILVESTRE

Para manter o controle da febre amarela no país, é fundamental reduzir a incidência de casos de febre amarela silvestre em seres humanos e prevenir a reurbanização da doença. Por isso, é necessário atenção em áreas onde há o ciclo silvestre da doença. Nessas regiões, é necessário:

• vacinação de residentes e visitantes de áreas onde há ciclo silvestre da doença;
• vacinação de bloqueio em cidades próximas;
• intensificação das medidas de combate ao Aedes aegypti;

Enquanto as cidades apresentarem altos índices de infestação, recomenda-se manter taxas de cobertura vacinal superior a 95% em áreas com recomendação de vacina no país.

A vacinação é a principal medida de prevenção da febre amarela e confere imunidade em cerca de 10 dias. Pessoas que vivem, frequentam ou planejam visitar áreas de circulação do vírus e áreas de recomendação de vacina devem ser orientadas a tomar medidas adicionais de proteção durante 10 a 14 dias após a vacinação.

ALÉM DA VACINAÇÃO

Outras medidas adicionais também devem ser recomendadas para pessoas que vivem, frequentam ou planejam visitar áreas de circulação do vírus e áreas de recomendação de vacina ou que tenham contra-indicação de receber a vacina. Algumas delas são:

• Usar repelente durante o período de vigília. O repelente deve ser aplicado em toda a área de pele exposta respeitando os intervalos orientados pelos fabricantes, considerando as condições climáticas que interferem com a duração do efeito e após contato com a água. Estão disponíveis comercialmente produtos a base de diferentes compostos, incluindo DEET (N,N-Dietil-Meta-Toluamida), na concentração entre 25 e 50%, Icaridina (Hydroxyethylisobutylpiperidinecarboxylate), na concentração de 20 a 25%, e IR3535 (Ethylbutylacetylaminopropionate). Devem ser escolhidos produtos devidamente regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) antes de sua comercialização. O uso deve obedecer descritas no rótulo. Os repelentes podem ser usados por cima das roupas, seguindo orientações dos fabricantes;
• Usar repelentes ambientais (sprays, pastilhas e líquidos em equipamentos elétricos) durante todo o tempo em que estiverem em ambientes domiciliares ou de trabalho, inclusive a noite. Esses produtos também são regulados pela ANVISA;
• Usar proteção física. Proteger a maior extensão possível de pele através do uso de calça comprida, blusa de mangas compridas e sem decotes, de preferência largas, não coladas ao corpo, meias e sapatos fechados. O uso de roupas claras facilita a identificação de mosquitos e permite que eles sejam mortos antes de picarem o indivíduo;
• Passar o maior tempo possível em ambientes refrigerados, com portas e janelas fechadas e/ou protegidas por telas com trama adequada para impedir a entrada de mosquitos;
• Dormir sob mosquiteiros, corretamente arrumados, para não permitir a entrada de mosquitos (abas de abertura sobrepostas e barras inferiores embaixo do colchão), preferencialmente impregnados com permetrina. Crianças menores de 6 meses de idade, ou que não podem receber a vacina e nem usar repelentes de aplicação direta na pele, devem ser mantidas o tempo todo sob mosquiteiros e/ou em ambiente protegido (refrigerado com portas e janelas fechadas ou protegidas por tela, com repelentes ambientais);

PACIENTES COM FEBRE AMARELA

O período de transmissibilidade da febre amarela vai de 24 a 48 horas antes até 3 a 5 dias após o início dos sintomas e, por isso, pacientes com febre amarela são uma potencial fonte de infecção para mosquitos durante o transporte para hospitais em áreas urbanas a fim de receber cuidados de saúde.

Pacientes com suspeita de febre amarela devem ser protegidos de picadas do mosquito transmissor tanto em ambiente domiciliar quanto hospitalar. Durante o transporte, recomenda-se o uso de roupas que cubram a maior parte do corpo, uso de repelente nas áreas expostas de pele e nas roupas e, se possível, mosquiteiro sobre a maca desde a saída da unidade básica de saúde até a chegada ao leito do hospital de destino.

O paciente deverá permanecer em ambiente protegido por tela em portas e janelas, de preferência refrigerado. Na impossibilidade desses recursos utilizar o mosquiteiro durante todo o tempo de transmissibilidade, acrescido de mais um dia (ou seja, até o sexto dia de doença).

Pode-se também aplicar repelente de uso tópico nas áreas expostas conforme orientação do fabricante pelo mesmo período. Tanto as telas quanto os mosquiteiros podem ser impregnados com permetrina para aumentar sua eficácia.

Nos serviços de saúde é recomendado manter precauções padrão para os pacientes internados com o diagnóstico de febre amarela, independente da forma clínica, inclusive para despejo e tratamento de resíduos sólidos e líquidos. Apesar do vírus ser encontrado em sangue e secreções contaminadas com sangue não existe evidência de transmissão direta, pessoa a pessoa, da febre amarela, tampouco via hemotransfusão.

Não há recomendação de cuidados especiais para os pacientes com febre amarela em uso de diálise ou outros equipamentos invasivos, devendo, portanto serem tomadas as mesmas medidas de precaução padrão adotadas com os demais pacientes em diálise: os capilares devem ser de uso exclusivo, podendo ser reutilizados no mesmo paciente desde que cumpridas as exigências previstas na RDC11/2014. Não há necessidade de uso de máquina ou ambiente exclusivo para o paciente com febre amarela. Os procedimentos de limpeza e desinfecção ambiental e de material médico-hospitalar devem seguir igualmente as normas preconizadas pela ANVISA, sem nenhuma recomendação em especial.

REGIÕES COM UNIDADES DE ATENDIMENTO DE REFERÊNCIA

Nas áreas que possuem unidades de atendimento e hospitais de referência que recebem pacientes com suspeita de febre amarela - ou estão localizados em áreas de surto - podem ser realizadas ações de bloqueio da transmissão. Uma delas é a a utilização de inseticidas a ultra baixo volume, nos arredores. Nesse caso, sugere-se ação semanal de bloqueio, enquanto persistirem os casos humanos e epizootias na região. Encerradas as suspeitas, a ação deve ser finalizada.

Deve-se ainda intensificar as ações de combate aos criadouros do mosquito transmissor da febre amarela urbana (Aedes aegypti). As ações de identificação e eliminação de depósitos de água limpa e parada que estejam descobertos, com cuidado especial nas áreas peri-domiciliares de pessoas com a doença e de serviços de saúde deve ser intensificada.

É recomendado, também, que gestores de serviços de saúde certifiquem-se de que os profissionais estejam vacinados contra a febre amarela e cientes de medidas adicionais de prevenção.

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